2) легионеллезной
3) казеозной
4) стафилококковой септической (+)
Стафилококковая септическая пневмония чаще вызывается Staphylococcus aureus, включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA). Заболевание нередко развивается после гриппа, при бактериемии, внутрибольничном инфицировании или у пациентов с иммунодефицитом. Для него характерны внезапное начало, выраженная интоксикация, ознобы, проливной пот и гектическая лихорадка — температура с большими суточными колебаниями, отражающая гнойно-септический процесс.
Быстрое формирование множественных полостей связано с некротизирующим поражением легочной ткани. Стафилококковые токсины, воспалительный тромбоз мелких сосудов и массивное нейтрофильное воспаление вызывают ишемический некроз с последующим расплавлением ткани и образованием абсцессов. На рентгенограмме и особенно при компьютерной томографии выявляются множественные двусторонние инфильтраты, полости распада, иногда тонкостенные пневматоцеле, уровни жидкости, плевральный выпот, эмпиема и пиопневмоторакс.
Диагноз подтверждают выделением S. aureus из крови, материала нижних дыхательных путей или плевральной жидкости с определением антибиотикочувствительности. Обнаружение стафилококка только в мокроте необходимо оценивать с учётом возможности колонизации, поэтому особенно значимы положительные гемокультуры и соответствующая клинико-рентгенологическая картина. Быстрое нарастание дыхательной недостаточности, септического шока и полостей распада требует немедленной госпитализации в стационар, часто в отделение реанимации.
| Признак | Стафилококковая септическая пневмония | Гриппозная пневмония | Легионеллёзная пневмония | Казеозная пневмония |
|---|---|---|---|---|
| Начало и лихорадка | Острое, тяжёлая интоксикация, гектическая лихорадка, ознобы и поты | Острое, часто на фоне симптомов гриппа; выраженная миалгия и головная боль | Острое, высокая постоянная лихорадка, нередко относительная брадикардия | Обычно подострое или прогрессирующее, с длительной интоксикацией |
| Основной механизм поражения | Бактериальное некротизирующее воспаление, абсцедирование, возможна бактериемия | Вирусное поражение альвеол и интерстиция; возможна вторичная бактериальная инфекция | Внутриклеточная инфекция макрофагов с выраженной альвеолярной воспалительной реакцией | Туберкулёзное казеозное воспаление с распадом ткани |
| Лучевые признаки | Множественные очаги и инфильтраты, быстро возникающие полости, пневматоцеле, выпот | Двусторонние интерстициальные изменения и участки матового стекла ; полости нехарактерны | Очагово-инфильтративные изменения, иногда двусторонние; кавитация редка | Обширные участки уплотнения, чаще в верхних отделах; полости формируются не столь быстро |
| Типичные осложнения | Абсцессы, эмпиема, пиопневмоторакс, септический шок, острая дыхательная недостаточность | Острая дыхательная недостаточность и вторичная бактериальная пневмония | Острая почечная недостаточность, энцефалопатия, гипонатриемия, шок | Массивное кровохарканье, дыхательная недостаточность, распространение туберкулёзного процесса |
| Подтверждение диагноза | Посев крови и материала нижних дыхательных путей, ПЦР/идентификация возбудителя, антибиотикограмма | ПЦР на вирус гриппа; оценка признаков бактериальной суперинфекции | Антиген Legionella в моче, ПЦР или культура респираторного материала | Микроскопия, ПЦР и культура Mycobacterium tuberculosis, гистологические признаки казеозного некроза |
| Принцип лечения | Немедленная внутривенная антибактериальная терапия с покрытием MRSA при соответствующем риске, затем коррекция по посевам; дренирование эмпиемы | Противовирусная терапия ингибиторами нейраминидазы и лечение бактериальных осложнений | Макролид или респираторный фторхинолон с учётом тяжести и локальных рекомендаций | Комбинированная противотуберкулёзная терапия по стандартной схеме |
При подозрении на стафилококковую некротизирующую пневмонию антибактериальное лечение начинают эмпирически, не дожидаясь результатов посевов. Выбор препарата определяется тяжестью состояния, вероятностью MRSA, внебольничным или внутрибольничным происхождением инфекции и локальной резистентностью. При плевральных осложнениях необходимы своевременная пункция или дренирование, а при сепсисе — протокол интенсивной терапии с поддержкой дыхания и гемодинамики. Быстрое появление множественных полостей на фоне гектической лихорадки является важным клинико-рентгенологическим ориентиром в пользу стафилококкового септического процесса.