2) инфекционные заболевания (+)
3) употребление в пищу большого количества поваренной соли
4) употребление в пищу большого количества углеводов
Инфекционные заболевания относятся к наиболее значимым провоцирующим факторам печёночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени и портосистемным шунтированием. Наиболее частыми источниками инфекции являются спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, инфекции мочевых путей и сепсис. Системное воспаление усиливает катаболизм белка, образование аммиака и действие провоспалительных цитокинов на центральную нервную систему, одновременно снижая эффективность детоксикации в печени.
При печёночной недостаточности аммиак, поступающий из кишечника, недостаточно превращается в мочевину и через портосистемные коллатерали попадает в системный кровоток. В астроцитах он связывается с глутаматом с образованием глутамина, что вызывает осмотическое набухание клеток, нарушает нейромедиаторный баланс и повышает тормозную ГАМК-ергическую активность. Клинически это проявляется нарушением сна, концентрации и ориентировки, изменением поведения, дизартрией, а при прогрессировании — сопором и комой; характерным неврологическим признаком может быть астериксис.
Диагноз устанавливают преимущественно клинически, используя, в частности, градацию West Haven; концентрация аммиака имеет вспомогательное значение и не позволяет самостоятельно подтвердить или исключить энцефалопатию. Повышенная инсоляция не является специфическим триггером, хотя вызываемые ею гипертермия и обезвоживание способны опосредованно ухудшить состояние. Избыток поваренной соли преимущественно способствует задержке жидкости и усугублению асцита, а большое количество углеводов не относится к типичным непосредственным причинам данного осложнения.
| Провоцирующий фактор | Основной механизм | Диагностический ориентир и принцип коррекции |
|---|---|---|
| Инфекция | Системное воспаление, усиление тканевого катаболизма, повышение продукции аммиака и проницаемости гематоэнцефалического барьера | Лихорадка, лейкоцитоз, гипотензия, очаговые симптомы; поиск и незамедлительное лечение инфекции, включая исключение спонтанного бактериального перитонита |
| Желудочно-кишечное кровотечение | Переваривание крови увеличивает поступление белкового субстрата в кишечник и образование аммиака | Мелена, гематемезис, снижение гемоглобина; гемостаз, профилактика аспирации и коррекция гиповолемии |
| Запор | Увеличение времени контакта азотистых соединений с кишечной микробиотой и всасывания аммиака | Отсутствие стула, вздутие; нормализация кишечного транзита, обычно с помощью лактулозы |
| Дегидратация и избыточная диуретическая терапия | Снижение эффективного объёма циркулирующей крови, ухудшение почечной экскреции аммиака и электролитные сдвиги | Ортостатическая гипотензия, сухость слизистых, рост креатинина; восстановление перфузии и пересмотр доз диуретиков |
| Гипокалиемия и метаболический алкалоз | Гипокалиемия усиливает почечный аммониогенез, а алкалоз облегчает проникновение аммиака в мозг | Изменения электролитов и кислотно-основного состояния; осторожная коррекция калия и причины нарушений |
| Седативные и психотропные препараты | Усиление центрального торможения, особенно при повышенной чувствительности мозга к нейротоксинам | Недавнее назначение бензодиазепинов, опиоидов или других депрессантов ЦНС; отмена либо снижение дозы по клиническим показаниям |
| Почечная недостаточность | Снижение выведения азотистых метаболитов, нарушения кислотно-основного состояния и усиление уремической нейротоксичности | Рост креатинина и мочевины, олигурия; восстановление функции почек и коррекция сопутствующих метаболических нарушений |
При любом новом эпизоде или ухудшении печёночной энцефалопатии необходимо прежде всего активно искать обратимый провоцирующий фактор, особенно инфекцию, кровотечение, запор и лекарственную нагрузку. Лечение включает устранение причины, поддержание водно-электролитного равновесия и снижение кишечной продукции аммиака лактулозой; при рецидивирующем течении может применяться рифаксимин. Ограничение белка обычно не рекомендуется, поскольку недостаточное питание и саркопения сами повышают риск неблагоприятного исхода.