2) беременность (+)
3) синусовая тахикардия
4) ИБС
Беременность является противопоказанием к применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), поскольку блокада образования ангиотензина II нарушает формирование и функцию фетоплацентарного кровообращения. Особенно высок риск при назначении во II и III триместрах: возможно снижение почечной перфузии плода, развитие фетальной почечной недостаточности, олигогидрамниона, гипоплазии лёгких и костей черепа, задержки внутриутробного развития и внутриутробной гибели.
У новорождённого, подвергавшегося воздействию ИАПФ, могут возникать выраженная артериальная гипотензия, анурия, гиперкалиемия и почечная недостаточность. Поэтому ИАПФ не применяют при беременности и должны отменяться при её выявлении; при планировании беременности необходима предварительная замена препарата на средство с доказанной безопасностью, например лабеталол или нифедипин с учётом клинической ситуации. Сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и многие варианты хронической сердечной недостаточности, напротив, могут быть показаниями к терапии ИАПФ вне беременности.
| Клиническая ситуация | Роль ИАПФ и тактика |
|---|---|
| Беременность | Противопоказаны из-за риска фетотоксичности; при выявлении беременности препарат отменяют и подбирают альтернативную антигипертензивную терапию. |
| II–III триместр | Наиболее высокий риск фетальной почечной недостаточности, олигогидрамниона, гипоплазии лёгких и неонатальной анурии. |
| Планирование беременности | ИАПФ заранее заменяют на препарат, допустимый при беременности; требуется оценка артериального давления и основного заболевания. |
| Сахарный диабет с альбуминурией | Вне беременности ИАПФ часто предпочтительны для снижения внутриклубочкового давления и замедления прогрессирования диабетической нефропатии. |
| Ишемическая болезнь сердца | При отсутствии противопоказаний ИАПФ могут применяться для контроля давления и снижения сердечно-сосудистого риска, особенно после инфаркта миокарда или при дисфункции левого желудочка. |
| Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса | ИАПФ улучшают прогноз, уменьшают ремоделирование миокарда и риск госпитализаций; беременность требует перехода на альтернативную схему. |
| Двусторонний стеноз почечных артерий, выраженная гиперкалиемия или ангионевротический отёк в анамнезе | Состояния требуют отказа от ИАПФ либо особой осторожности; необходимы контроль креатинина и калия после начала лечения. |
Синусовая тахикардия сама по себе не является противопоказанием к ИАПФ, поскольку препарат не оказывает прямого антиаритмического действия и не устраняет причину учащённого ритма. Безопасность терапии оценивают с учётом функции почек, концентрации калия, объёма циркулирующей крови и сопутствующих лекарственных средств. После начала лечения контролируют креатинин и калий, обычно в течение 1–2 недель, а также оценивают переносимость и уровень артериального давления.