2) активное желудочно-кишечное кровотечение (+)
3) острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST
4) одновременный прием с клопидогрелем
Активное желудочно-кишечное кровотечение является противопоказанием к применению ацетилсалициловой кислоты, поскольку препарат необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 в тромбоцитах и подавляет синтез тромбоксана A2. В результате снижаются адгезия и агрегация тромбоцитов, а дефект сосудистой стенки дольше остается не закрытым. Дополнительно уменьшение синтеза простагландинов слизистой оболочки желудка ослабляет ее защиту, что может поддерживать или усиливать кровотечение.
О продолжающемся кровотечении свидетельствуют гематемезис, мелена или выделение алой крови из прямой кишки, снижение гемоглобина в динамике, тахикардия, артериальная гипотензия и признаки тканевой гипоперфузии. В такой ситуации требуется срочная оценка тяжести кровопотери, стабилизация гемодинамики, проведение эндоскопического гемостаза и назначение ингибитора протонной помпы по показаниям. Применение антитромбоцитарных средств возобновляют после достижения надежного гемостаза с учетом риска тромбоза и повторного кровотечения.
Сахарный диабет сам по себе не является противопоказанием к ацетилсалициловой кислоте. При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST препарат, напротив, обычно входит в стандартную антитромбоцитарную терапию, если отсутствует активное кровотечение или иное абсолютное противопоказание. Совместное назначение с клопидогрелем формирует двойную антитромбоцитарную терапию и может быть показано после острого коронарного синдрома или коронарного стентирования; оно увеличивает риск кровотечения, но не является безусловным противопоказанием.
| Клиническая ситуация | Критерии или особенности | Тактика в отношении ацетилсалициловой кислоты |
|---|---|---|
| Активное желудочно-кишечное кровотечение | Гематемезис, мелена, гематохезия, падение гемоглобина, гемодинамическая нестабильность | Противопоказание до достижения гемостаза; необходимы неотложная диагностика и лечение источника кровотечения |
| Перенесенная язва или кровотечение в анамнезе | Кровотечение отсутствует в настоящее время, но риск рецидива повышен | Не абсолютное противопоказание; оценивают показания, применяют гастропротекцию и устраняют факторы риска |
| Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST | Высокий риск коронарного тромбоза и окклюзии инфаркт-связанной артерии | Обычно показана как компонент антитромботической терапии при отсутствии активного кровотечения |
| Сахарный диабет | Фактор высокого атеротромботического риска, но не специфическая причина лекарственной непереносимости | Не является противопоказанием; необходимость применения определяется сердечно-сосудистым риском и клиническими показаниями |
| Одновременный прием клопидогреля | Двойное ингибирование функции тромбоцитов с повышением геморрагического риска | Допустим и часто необходим при ОКС или после стентирования; требуется оценка баланса ишемического и геморрагического риска |
| Аллергия на ацетилсалициловую кислоту или НПВП | Бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отек или анафилаксия после приема | Противопоказание; рассматривают альтернативную антитромбоцитарную стратегию и консультацию специалиста |
Противопоказание при активном кровотечении связано не с самим фактом диспепсии, а с реальным нарушением гемостаза и риском прогрессирования кровопотери. Решение о временной отмене препарата у пациентов с высоким ишемическим риском принимают индивидуально, поскольку прекращение антитромбоцитарной терапии также может спровоцировать тромбоз. После эндоскопического гемостаза ацетилсалициловую кислоту для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий обычно возобновляют как можно раньше, когда это позволяет клиническая ситуация.