2) травмой головного мозга
3) избыточным поступлением калорий (+)
4) врожденными пороками развития центральной нервной системы
Конституционально-экзогенное ожирение является наиболее распространённой формой ожирения у детей и подростков. Его основа — хроническое положительное энергетическое равновесие: поступление энергии с пищей длительно превышает её расход, что приводит к накоплению триглицеридов в адипоцитах, их гипертрофии, а при длительном течении — и увеличению числа жировых клеток. Термин конституциональное отражает наследственную предрасположенность к повышенному аппетиту, особенностям основного обмена и распределению жировой ткани, однако заболевание не обусловлено обязательной мутацией одного конкретного гена.
Для этой формы характерно постепенное развитие избыточной массы тела, часто связанное с высококалорийным питанием, большими порциями, сладкими напитками и низкой физической активностью. Рост обычно сохраняется или может опережать возрастные темпы, половое развитие не имеет специфической задержки, а очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. У детей диагноз устанавливают по индексу массы тела с учётом возраста и пола: в возрасте 5–19 лет ожирению соответствует ИМТ выше +2 стандартных отклонений по возрастно-половым нормативам ВОЗ; дополнительно оценивают окружность талии, степень и характер жироотложения, семейный анамнез и пищевое поведение.
Мутации в гене проопиомеланокортина, травма головного мозга и врождённые пороки центральной нервной системы относятся к возможным причинам моногенного или вторичного гипоталамического ожирения. Такие состояния обычно сопровождаются ранним началом, выраженной гиперфагией, нарушениями роста, неврологическими или эндокринными признаками и требуют специализированного обследования. При отсутствии этих признаков и наличии очевидного избытка калорий наиболее обоснованным является конституционально-экзогенный механизм.
| Форма ожирения | Основной механизм | Клинические ориентиры | Диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Конституционально-экзогенная | Хронический избыток калорий при многофакторной предрасположенности | Постепенное увеличение массы тела, сохранённые темпы роста, отсутствие очаговой неврологической симптоматики | Антропометрия, оценка питания и активности, семейного анамнеза; лабораторный поиск осложнений |
| Моногенная, включая дефицит POMC | Патогенный вариант гена, регулирующего меланокортиновый путь аппетита и энергетического обмена | Очень раннее тяжёлое ожирение, выраженная гиперфагия; при дефиците POMC возможны гипокортицизм и гипопигментация | Генетическое тестирование по показаниям, исследование функции надпочечников и других эндокринных осей |
| Гипоталамическая | Повреждение центров регуляции аппетита и насыщения | Быстрый набор массы после нейрохирургического лечения, травмы или опухоли; возможны нарушения сна, терморегуляции и жажды | Неврологический осмотр, МРТ головного мозга, оценка гипофизарных гормонов |
| Эндокринная | Гормональные нарушения, снижающие энергетический обмен или изменяющие распределение жировой ткани | Ожирение в сочетании с низкорослостью или замедлением роста, задержкой полового развития, специфическими фенотипическими признаками | ТТГ и свободный Т4, кортизол и другие гормональные исследования по клиническим показаниям |
| Ожирение у ребёнка с экзогенным избытком калорий | Преимущественно пищевое поведение и недостаточная физическая активность | Связь прибавки массы с изменением рациона и режима, отсутствие признаков редкого генетического или органического заболевания | Пищевой дневник, анализ режима сна и активности, оценка ИМТ в динамике |
| Осложнённое ожирение | Длительное воздействие избытка жировой ткани на органы и обмен веществ | Инсулинорезистентность, акантоз нигриканс, дислипидемия, артериальная гипертензия, жировая болезнь печени | Глюкоза и HbA1c, липидный профиль, АЛТ/АСТ, измерение артериального давления и оценка печени |
Лечение конституционально-экзогенного ожирения начинают с семейной коррекции питания, режима сна и физической активности, а не с поиска редкой мутации при отсутствии соответствующих клинических признаков. Целью у растущего ребёнка часто является стабилизация массы тела или замедление её прироста при сохранении нормального роста. Медикаментозная терапия рассматривается при тяжёлом ожирении и недостаточной эффективности комплексного изменения образа жизни с учётом возраста и показаний. Обязательна профилактика и раннее выявление метаболических осложнений.