2) желудочно-кишечное кровотечение (+)
3) острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST
4) сахарный диабет
Активное желудочно-кишечное кровотечение является противопоказанием к назначению ацетилсалициловой кислоты (АСК), поскольку препарат необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 в тромбоцитах и снижает образование тромбоксана A₂. Это подавляет агрегацию тромбоцитов на весь период их жизни — примерно 7–10 дней — и препятствует формированию первичного гемостатического тромба. Дополнительно уменьшение синтеза гастропротекторных простагландинов ослабляет защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
При продолжающемся кровотечении прием АСК может увеличить его объем, длительность и риск гемодинамической нестабильности, поэтому препарат временно отменяют до достижения надежного гемостаза; дальнейшее возобновление определяется соотношением ишемического и геморрагического риска. В стабильной стенокардии АСК обычно используется для вторичной профилактики атеротромботических событий, но ее польза не может оправдать назначение при активном кровотечении. В анамнезе язвенная болезнь или ранее перенесенное кровотечение требуют оценки риска и гастропротекции, но не всегда означают абсолютный запрет.
Одновременное применение с клопидогрелем само по себе не является противопоказанием: двойная антитромбоцитарная терапия может быть показана после коронарного стентирования или при остром коронарном синдроме, хотя и повышает риск кровотечений. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST АСК, напротив, является важным компонентом неотложной антитромботической терапии. Сахарный диабет повышает сердечно-сосудистый риск и при наличии атеросклеротического заболевания обычно поддерживает необходимость вторичной профилактики.
| Клиническая ситуация | Роль АСК | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Активное желудочно-кишечное кровотечение | Противопоказана до достижения гемостаза | Ингибирование функции тромбоцитов препятствует остановке кровотечения; необходимы стабилизация, эндоскопическая диагностика и гемостатическое лечение. |
| Перенесенное язвенное кровотечение без признаков продолжающейся геморрагии | Не абсолютное противопоказание | Оценивают риск рецидива и тромбоза; при показаниях к вторичной профилактике возможны возобновление АСК и назначение ингибитора протонной помпы. |
| Сочетание с клопидогрелем | Возможно по клиническим показаниям | Двойная антитромбоцитарная терапия применяется после ЧКВ со стентированием и при отдельных формах острого коронарного синдрома; требуется контроль геморрагического риска. |
| Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST | Показана как часть неотложной терапии | Быстрое подавление агрегации тромбоцитов снижает риск роста коронарного тромба и повторной окклюзии инфаркт-связанной артерии. |
| Стабильная стенокардия с установленным атеросклеротическим поражением | Обычно показана для вторичной профилактики | Низкие дозы АСК уменьшают риск инфаркта миокарда и ишемического инсульта при отсутствии противопоказаний. |
| Сахарный диабет у пациента с подтвержденным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием | Обычно показана в рамках вторичной профилактики | Диабет усиливает атеротромботический риск, но сам по себе не является противопоказанием к АСК. |
| Высокий риск лекарственно-индуцированного кровотечения без активной геморрагии | Требует индивидуальной оценки | Учитывают возраст, функцию почек и печени, анемию, сопутствующие антикоагулянты и анамнез кровотечений; решение принимают по балансу ишемического и геморрагического риска. |
Таким образом, определяющим признаком противопоказания является не сам риск кровотечения, а наличие продолжающейся желудочно-кишечной геморрагии. Перед назначением АСК необходимо исключить активную язву или кровотечение, оценить гемоглобин и клинические признаки гиповолемии. После устранения источника кровотечения вопрос о возобновлении антитромбоцитарной терапии решают с учетом тяжести коронарного заболевания и риска повторной геморрагии. При вторичной профилактике неоправданно длительная отмена АСК также может повысить риск ишемических осложнений.