2) А
3) В (+)
4) С
Правильный ответ — тип B (bizarre, идиосинкразический). К этой группе относят редкие, непредсказуемые, обычно дозонезависимые нежелательные лекарственные реакции, которые не являются прямым продолжением фармакологического действия препарата. Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) представляют собой тяжёлые кожные нежелательные реакции с иммунным механизмом, поэтому относятся именно к типу B, а не к предсказуемым дозозависимым реакциям типа A.
Патогенез связан с лекарственно-специфической активацией цитотоксических T-лимфоцитов и естественных киллеров, высвобождением гранулизина, перфорина и гранзимов, а также активацией Fas/FasL-сигнализации. Это приводит к массивному апоптозу кератиноцитов, некрозу всей толщи эпидермиса и его последующему отслаиванию. Частыми провоцирующими препаратами являются аллопуринол, сульфаниламиды, карбамазепин, ламотриджин, фенитоин, фенобарбитал, некоторые противовирусные средства и оксикамы; риск может зависеть от генетических особенностей, включая определённые HLA-аллели.
Клинически характерны лихорадка, выраженная болезненность кожи, атипичные мишеневидные пятна, пузыри, эпидермолиз и поражение слизистых оболочек глаз, полости рта и урогенитального тракта. Диагноз устанавливают по клинической картине и площади отслойки эпидермиса, подтверждая его при необходимости биопсией: выявляют полнослойный некроз эпидермиса и субэпидермальное разделение. Лечение начинают немедленно с отмены подозреваемого препарата, перевода пациента в отделение интенсивной терапии или ожоговый центр, коррекции водно-электролитных нарушений, обезболивания, ухода за кожей и слизистыми, профилактики гипотермии и инфекционных осложнений.
| Критерий | Синдром Стивенса–Джонсона | Перекрёстная форма SJS/TEN | Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) |
|---|---|---|---|
| Площадь отслойки или легко отслаиваемого эпидермиса | Менее 10% площади поверхности тела | 10–30% | Более 30% |
| Начало заболевания | Острое, часто через 1–3 недели после начала приёма нового препарата | Острое, с быстрым прогрессированием кожного процесса | Острое и крайне быстрое, нередко с распространением эпидермолиза в течение нескольких суток |
| Кожные элементы | Болезненные эритематозные или пурпурные пятна, атипичные мишеневидные элементы, пузыри | Сочетание признаков SJS и обширного эпидермолиза | Диффузная болезненность, вялые пузыри и крупные участки отслойки эпидермиса |
| Поражение слизистых оболочек | Частое, обычно выраженное; могут поражаться 2–3 слизистые зоны | Выраженное поражение полости рта, глаз и урогенитального тракта | Обычно тяжёлое, с риском кератита, рубцевания и нарушений питания или дыхания |
| Симптом Никольского | Часто положительный в зоне поражения | Обычно положительный | Часто резко положительный вследствие обширного эпидермального некроза |
| Гистологическая картина | Полнослойный некроз эпидермиса, субэпидермальное разделение | Те же признаки с промежуточной распространённостью поражения | Обширный полнослойный некроз эпидермиса и массивное субэпидермальное отделение |
| Основные осложнения | Обезвоживание, инфекция, поражение глаз, сепсис | Сочетание осложнений SJS и TEN | Большие потери жидкости и белка, сепсис, полиорганная недостаточность, высокая летальность |
При подозрении на SJS/TEN повторное назначение вероятного причинного препарата противопоказано, а информация о реакции должна быть подробно зафиксирована в медицинской документации. Оценка тяжести может проводиться с использованием шкалы SCORTEN, учитывающей возраст, площадь отслойки, частоту сердечных сокращений, уровень мочевины, глюкозы и бикарбоната. Системные глюкокортикостероиды, циклоспорин и внутривенный иммуноглобулин применяются специализированными командами с учётом сроков заболевания и индивидуального риска, поскольку доказательная база для этих методов неоднородна. Ключевое значение имеет раннее распознавание реакции и немедленная отмена подозреваемого лекарства.