2) амитриптилин (+)
3) фексофенадин
4) ципрофлоксацин
Амитриптилин относится к трициклическим антидепрессантам и способен блокировать быстрый калиевый ток IKr через каналы hERG (Kv11.1), участвующий в третьей фазе реполяризации желудочков. В результате удлиняются потенциал действия кардиомиоцитов и интервал QT, увеличивается неоднородность реполяризации миокарда, формируются ранние постдеполяризации и триггерная активность. При врождённом синдроме удлинённого QT, который характеризуется снижением реполяризационного резерва , даже терапевтические концентрации препарата, передозировка или лекарственные взаимодействия могут индуцировать желудочковую тахикардию типа пируэт .
Желудочковая тахикардия типа пируэт представляет собой полиморфную тахикардию с изменением амплитуды и направления комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии. Её возникновению часто предшествует пауза или последовательность короткий–длинный–короткий , а клиническими проявлениями могут быть внезапная слабость, головокружение, синкопальное состояние, судороги вследствие гипоперфузии мозга и внезапная сердечная смерть. Риск особенно высок при QTc более 500 мс или его увеличении более чем на 60 мс относительно исходного значения; дополнительными факторами служат гипокалиемия, гипомагниемия, брадикардия, женский пол и сочетание нескольких препаратов, удлиняющих QT.
Флуоксетин и ципрофлоксацин также могут удлинять QT, однако при обычных дозах их аритмогенный потенциал, как правило, ниже и чаще реализуется при передозировке, взаимодействиях или наличии дополнительных факторов риска. Фексофенадин практически не влияет на желудочковую реполяризацию в терапевтических дозах и считается одним из антигистаминных препаратов с благоприятным кардиальным профилем. Поэтому в представленном тестовом контексте наиболее обоснованным провоцирующим фактором является амитриптилин.
| Фактор или препарат | Основной механизм | Клиническое значение при синдроме удлинённого QT |
|---|---|---|
| Амитриптилин | Блокада hERG/IKr; при высоких концентрациях также блокада быстрых натриевых каналов | Удлинение QT, увеличение риска ранних постдеполяризаций и тахикардии типа пируэт ; при передозировке возможны расширение QRS и выраженная кардиотоксичность |
| Флуоксетин | Потенциальное влияние на калиевые каналы; ингибирование CYP2D6 с повышением концентраций некоторых сопутствующих препаратов | Риск обычно невысокий, но возрастает при передозировке, лекарственных взаимодействиях и сочетании с другими средствами, удлиняющими QT |
| Ципрофлоксацин | Возможная блокада IKr и замедление реполяризации | Редко вызывает torsades de pointes; осторожность необходима при врождённом синдроме, электролитных нарушениях и комбинированной терапии |
| Фексофенадин | Минимальное клинически значимое влияние на hERG-каналы при стандартных дозах | Не относится к типичным провокаторам удлинения QT и аритмии типа пируэт |
| QTc более 500 мс | Выраженное удлинение скорректированного интервала QT | Существенно повышенный риск желудочковой тахиаритмии; требуется пересмотр терапии и устранение обратимых факторов |
| Пауза, брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия | Дополнительное снижение реполяризационного резерва и усиление ранних постдеполяризаций | Типичные условия запуска torsades de pointes у предрасположенного пациента |
При выявлении значимого удлинения QT следует отменить потенциально причинный препарат и скорректировать концентрации калия и магния. При возникновении пируэта препаратом неотложной терапии является внутривенный сульфат магния, а при рецидивирующей брадикардий-зависимой тахикардии может потребоваться учащающая стимуляция. Пациентам с врождённым синдромом удлинённого QT показана оценка риска внезапной сердечной смерти и, как правило, терапия β-адреноблокатором. Назначение любых лекарств с потенциальным влиянием на QT требует предварительной оценки исходной электрокардиограммы и лекарственных взаимодействий.