2) преднизолон
3) беклометазон
4) тиотропиум бромид (+)
Тиотропия бромид относится к длительно действующим антагонистам мускариновых рецепторов (LAMA) и предназначен для регулярной поддерживающей терапии стабильной хронической обструктивной болезни лёгких. Препарат блокирует преимущественно М3-холинорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, устраняя вагус-индуцированную бронхоконстрикцию. Медленная диссоциация тиотропия с рецепторами обеспечивает бронходилатацию продолжительностью около 24 часов, что позволяет применять его один раз в сутки.
Длительно действующие бронходилататоры уменьшают одышку, улучшают переносимость физической нагрузки и показатели функции внешнего дыхания, а LAMA дополнительно снижают частоту обострений и связанных с ними госпитализаций. Поэтому среди предложенных препаратов тиотропий наиболее соответствует понятию базисного средства. В современных рекомендациях выбор между монотерапией длительно действующим бронходилататором и комбинацией LABA/LAMA определяется выраженностью симптомов и анамнезом обострений, а не только степенью снижения ОФВ1.
Фенотерол является короткодействующим β2-агонистом и используется преимущественно для быстрого купирования эпизодов бронхоспазма, но не обеспечивает круглосуточного контроля заболевания. Ингаляционный беклометазон не применяется при ХОБЛ как изолированная базисная терапия: показания к добавлению ингаляционного глюкокортикостероида определяются частотой обострений, уровнем эозинофилов крови и наличием признаков бронхиальной астмы. Системный преднизолон назначают коротким курсом при обострении, поскольку его длительное применение сопровождается значительными нежелательными реакциями и не имеет доказанных преимуществ при стабильном течении ХОБЛ.
| Фармакологический подход | Основной эффект | Место в терапии ХОБЛ | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Тиотропия бромид, LAMA | Длительная блокада М3-холинорецепторов, уменьшение бронхиального тонуса | Регулярная поддерживающая бронходилатирующая терапия; снижает симптомы и риск обострений | Возможны сухость во рту, задержка мочи; требуется правильная техника ингаляции |
| Фенотерол, SABA | Быстрая стимуляция β2-адренорецепторов и кратковременная бронходилатация | Препарат для купирования остро возникшей одышки и бронхоспазма | Короткая продолжительность действия; частое применение повышает риск тахикардии и тремора |
| Беклометазон, ингаляционный глюкокортикостероид | Подавление воспалительной активности в дыхательных путях | Компонент комбинированной терапии при определённых показаниях, особенно при эозинофильном воспалении или сочетании с астмой | Монотерапия ХОБЛ не рекомендуется; повышает риск кандидоза полости рта и пневмонии |
| Преднизолон, системный глюкокортикостероид | Выраженное системное противовоспалительное действие | Короткий курс при среднетяжёлом или тяжёлом обострении | Не подходит для длительной базисной терапии из-за остеопороза, гипергликемии, миопатии и других осложнений |
| LABA | Продолжительная стимуляция β2-адренорецепторов | Альтернативная длительно действующая бронходилатирующая терапия | При сохраняющихся симптомах обычно требуется усиление лечения комбинацией LABA/LAMA |
| Комбинация LABA/LAMA | Воздействие на два механизма регуляции бронхиального тонуса | Предпочтительный вариант при выраженной симптоматике или недостаточном эффекте монотерапии | Необходимы оценка приверженности, техники ингаляции и индивидуальной переносимости |
Назначение тиотропия должно сопровождаться обучением пациента правильной ингаляционной технике и контролем приверженности лечению. Эффективность оценивают по динамике одышки, физической активности, потребности в препарате быстрого действия и частоте обострений. При недостаточном контроле симптомов терапию усиливают добавлением LABA, а вопрос о включении ингаляционного глюкокортикостероида решают с учётом эозинофилов крови и анамнеза обострений. Обязательными компонентами ведения остаются отказ от курения, вакцинация и лёгочная реабилитация.