2) ибупрофен
3) диклофенак
4) ацетаминофен (+)
При лекарственной безопасности у больных с порфирией прежде всего учитывают риск провокации острой печёночной порфирии. Индукторы микросомальных ферментов и препараты, увеличивающие потребление гема, активируют печёночную δ-аминолевулинатсинтазу 1 (ALAS1). Это приводит к накоплению нейротоксичных предшественников порфиринов — δ-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена, что может вызвать абдоминальную боль, вегетативные нарушения, периферическую нейропатию, судороги и гипонатриемию.
Ацетаминофен, или парацетамол, в терапевтических дозах относится к препаратам с признанным безопасным либо вероятно безопасным профилем при острой печёночной порфирии. Его метаболизм преимущественно осуществляется путём глюкуронирования и сульфатирования; клинически значимой индукции ALAS1 и усиления синтеза порфириногенных метаболитов при обычном кратковременном применении не ожидается. Поэтому парацетамол является рациональным неопиоидным анальгетиком для купирования боли при отсутствии противопоказаний.
Безопасность препарата не означает допустимость превышения дозы: передозировка парацетамола сопровождается образованием токсичного метаболита N-ацетил-p-бензохинонимина и риском тяжёлого поражения печени, что особенно опасно при уже имеющейся печёночной патологии или употреблении алкоголя. Статус других анальгетиков следует проверять по специализированным базам лекарственной безопасности при порфирии, поскольку сведения о порфириногенности отдельных средств могут различаться.
| Критерий | Содержание | Практическое значение |
|---|---|---|
| Формы порфирии с лекарственным риском | Острая перемежающаяся порфирия, вариегатная порфирия, наследственная копропорфирия и порфирия, обусловленная дефицитом ALAD | Именно при острых печёночных формах лекарства могут провоцировать нейровисцеральный приступ |
| Основной патогенетический механизм | Снижение внутрипечёночного гема и индукция ALAS1 с последующим накоплением δ-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена | Порфириногенные препараты способны запускать или усиливать острый приступ |
| Типичные признаки острого приступа | Сильная диффузная боль в животе, тошнота, запор, тахикардия, артериальная гипертензия, тревога, нейропатия, судороги | Необъяснимая боль в животе в сочетании с неврологическими или вегетативными симптомами требует исключения острой порфирии |
| Диагностический критерий приступа | Повышение порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты в разовой порции мочи во время симптомов | Определение только общего уровня порфиринов менее специфично для подтверждения острого приступа |
| Парацетамол | Обычно классифицируется как безопасный или вероятно безопасный при применении в терапевтических дозах | Предпочтительный неопиоидный анальгетик в рамках данного тестового выбора |
| Оценка альтернативных анальгетиков | Трамадол и нестероидные противовоспалительные препараты требуют индивидуальной проверки в актуальной базе лекарственной безопасности | Нельзя переносить оценку порфириногенности с одного препарата на весь фармакологический класс |
| Ограничения парацетамола | Передозировка, хронический алкоголизм, активное заболевание печени, сочетание нескольких комбинированных средств с парацетамолом | Необходимо контролировать суммарную суточную дозу и учитывать функциональное состояние печени |
При подозрении на лекарственно-индуцированный приступ необходимо отменить потенциальный триггер и подтвердить диагноз исследованием порфобилиногена и δ-аминолевулиновой кислоты. При выраженной симптоматике лечение включает углеводную поддержку, коррекцию электролитных нарушений и, по показаниям, внутривенное введение гема. Для обезболивания при тяжёлом приступе выбирают препараты с подтверждённой безопасностью, не ограничиваясь формальной принадлежностью к группе анальгетиков.asunut