2) фузобактерии
3) клостридии (+)
4) кишечная палочка и протей
Клостридии являются классическим возбудителем анаэробного парапроктита, особенно его наиболее тяжелых форм — клостридиального целлюлита и инфекционного миозита с некрозом тканей. Это грамположительные спорообразующие облигатные анаэробы, среди которых клиническое значение имеют Clostridium perfringens, C. septicum и другие виды. Их экзотоксины повреждают клеточные мембраны, вызывают гемолиз, тромбоз мелких сосудов и быстрое распространение некроза; ферментация субстратов в тканях может приводить к образованию газа.
Для клостридиального поражения характерны стремительное ухудшение состояния, непропорционально сильная боль, быстро нарастающий отек промежности, изменение окраски кожи, пузыри, крепитация и выраженная интоксикация. На КТ или рентгенографии выявление газа в мягких тканях поддерживает диагноз, однако его отсутствие не исключает анаэробную инфекцию. Бактероиды и фузобактерии также могут входить в состав смешанной анаэробной флоры при парапроктите, но в тестовой классификации именно клостридии рассматриваются как наиболее характерный возбудитель молниеносного, газообразующего и некротизирующего процесса; кишечная палочка и протей относятся к факультативно-анаэробной грамотрицательной флоре.
| Признак | Клостридиальный парапроктит | Другие варианты инфекции |
|---|---|---|
| Тип возбудителя | Грамположительные спорообразующие облигатные анаэробы: Clostridium perfringens, C. septicum и др. | Бактероиды и фузобактерии — неспорообразующие анаэробы; E. coli и Proteus — факультативные анаэробы |
| Темп развития | Очень быстрый, иногда в течение нескольких часов; возможна молниеносная некротизация | Чаще постепенное прогрессирование, особенно при обычном криптогландулярном абсцессе |
| Местные признаки | Резкая болезненность, отек, серозно-геморрагическое отделяемое, пузыри, крепитация, участки некроза | Локальная гиперемия, инфильтрат и гнойное отделяемое без обязательного газообразования |
| Системные проявления | Тяжелая интоксикация, тахикардия, гипотензия, гемолиз, метаболический ацидоз, септический шок | Лихорадка и воспалительная реакция обычно нарастают менее стремительно |
| Лучевой признак | Газ в мягких тканях промежности, фасциальное распространение, признаки некротизирующей инфекции | Полость абсцесса и инфильтрация; отсутствие газа не исключает анаэробную этиологию |
| Микробиологическая диагностика | Посев глубокого материала или ткани в анаэробных условиях; поверхностный мазок малоинформативен | Нередко выявляется полимикробная ассоциация, требующая аэробного и анаэробного посева |
| Основной принцип лечения | Немедленная широкая хирургическая некрэктомия и дренирование в сочетании с внутривенной антибактериальной терапией; при подозрении на клостридии применяют препарат с анаэробной активностью и часто клиндамицин для подавления продукции токсинов | Дренирование абсцесса, санация очага и эмпирическая терапия с покрытием грамотрицательной и анаэробной флоры |
Анаэробный парапроктит следует рассматривать как потенциально жизнеугрожающую инфекцию промежности, а не как изолированный поверхностный абсцесс. При подозрении на клостридиальный процесс лечение нельзя откладывать до получения результатов посева: решающими являются ранняя хирургическая ревизия и удаление нежизнеспособных тканей. При распространении некроза на кожу и фасции промежности формируется картина инфекции типа Фурнье, требующая повторных санаций и интенсивной терапии. Специфической профилактикой служат своевременное лечение аноректальных воспалительных заболеваний и раннее обращение при быстро нарастающей боли и отеке.