2) раком толстой кишки
3) дивертикулезом
4) любым инфекционным, воспалительным, онкологическим или функциональным заболеванием кишечника (+)
У пожилых пациентов болезнь Крона нередко имеет неспецифическое начало: хроническая диарея, боль в животе, потеря массы тела, анемия, субфебрилитет и кишечное кровотечение могут быть проявлениями множества заболеваний. Возрастные изменения иммунного ответа, полипрагмазия и высокая частота сосудистой патологии дополнительно изменяют клиническую картину. Поэтому дифференциальный ряд должен включать не только отдельные наиболее очевидные диагнозы, но и инфекционные, воспалительные, опухолевые и функциональные заболевания кишечника.
Диагноз болезни Крона устанавливают комплексно, поскольку патогномоничного симптома или лабораторного теста не существует. Оценивают клиническое течение, маркеры воспаления, калпротектин кала, результаты посева и молекулярного исследования кала, илеоколоноскопию с множественной биопсией, а при необходимости — КТ- или МР-энтерографию. В пользу болезни Крона говорят сегментарное поражение с участками неизменённой слизистой, продольные язвы, булыжная мостовая , стриктуры, свищи и гранулематозное воспаление; однако эти признаки не всегда выявляются и должны интерпретироваться с учётом данных гистологии и визуализации.
У пациентов старшего возраста особенно важно исключить колоректальный рак и лимфопролиферативные заболевания, ишемический колит, дивертикулярно-ассоциированный колит, лекарственное поражение, кишечные инфекции и микроскопический колит. Инфекционные причины могут имитировать обострение болезни Крона, а необоснованное назначение глюкокортикостероидов или биологической терапии при нераспознанной инфекции способно ухудшить прогноз. Функциональные расстройства также входят в дифференциальный ряд, но при них отсутствуют объективные признаки воспаления, структурного поражения или мальабсорбции. Именно поэтому наиболее точным является широкий диагностический подход, охватывающий все основные классы заболеваний кишечника.
| Группа заболеваний | Примеры | Признаки, помогающие отличить от болезни Крона | Основные методы проверки |
|---|---|---|---|
| Инфекционные | Clostridioides difficile-ассоциированная инфекция, сальмонеллёз, кампилобактериоз, кишечный туберкулёз, цитомегаловирусный колит | Острое начало, эпидемиологический анамнез, лихорадка; при туберкулёзе и ЦМВ возможны язвенно-инфильтративные изменения, сходные с болезнью Крона | Посев и ПЦР кала, токсины C. difficile, исследование на паразитов; биопсия с окраской и иммуногистохимией по показаниям |
| Колоректальная неоплазия | Аденокарцинома толстой кишки, опухолевые стриктуры | Прогрессирующее изменение стула, скрытая или явная кровь, железодефицитная анемия, локальное сужение просвета; возможна псевдовоспалительная картина | Илеоколоноскопия с прицельной биопсией, КТ органов брюшной полости и таза, морфологическое исследование |
| Лимфопролиферативные заболевания | Лимфома кишечника, посттрансплантационные и лекарственно-ассоциированные лимфопролиферации | Объёмное образование, выраженное утолщение стенки, системные симптомы, несоответствие между большой опухолевой массой и относительно умеренной обструкцией | Эндоскопическая биопсия, иммуногистохимия, проточная цитометрия, КТ/ПЭТ-КТ по показаниям |
| Другие воспалительные заболевания | Язвенный колит, микроскопический колит, лекарственный колит | При язвенном колите характерно непрерывное поражение, начинающееся от прямой кишки; при микроскопическом колите макроскопическая картина часто нормальна, но имеется водянистая диарея | Колоноскопия с сегментарными биопсиями, гистологическое исследование, анализ лекарственного анамнеза |
| Ишемические и сосудистые поражения | Ишемический колит, васкулиты, поражение при выраженном атеросклерозе | Внезапная боль и кровянистый стул, связь с гипотонией или сосудистыми факторами риска, преимущественное поражение зон водораздела | КТ-ангиография, эндоскопия в безопасные сроки, оценка сердечно-сосудистого статуса |
| Дивертикулярная болезнь | Дивертикулит, сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулёзом | Поражение преимущественно сигмовидной кишки при наличии дивертикулов; симптомы могут напоминать левосторонний колит или обострение болезни Крона | КТ брюшной полости, колоноскопия после стихания острого воспаления, биопсия |
| Функциональные расстройства | Синдром раздражённого кишечника, функциональная диарея | Связь симптомов с дефекацией, отсутствие ночной диареи, лихорадки, анемии, потери массы тела и объективных признаков воспаления | Клинические критерии после исключения органической патологии, общий анализ крови, СРБ, фекальный кальпротектин по показаниям |
У пожилого пациента отрицательные результаты одного исследования не исключают болезнь Крона и не заменяют полноценное обследование. Особое значение имеют множественные биопсии даже при умеренных эндоскопических изменениях и оценка тонкой кишки, если поражение толстой кишки не объясняет симптомы. До начала иммуносупрессивной терапии необходимо исключить активную инфекцию и злокачественный процесс. Такой алгоритм снижает риск ошибочного лечения и позволяет отличить истинное воспалительное заболевание кишечника от его клинических имитаторов.