2) ирригоскопию
3) пневмогастрографию
4) обзорную рентгенографию органов брюшной полости (+)
Обзорная рентгенография органов брюшной полости является первичным скрининговым методом, поскольку за несколько минут позволяет выявить рентгенологические признаки обеих предполагаемых патологий. При кишечной непроходимости определяются расширенные газом кишечные петли, кишечные арки и множественные горизонтальные уровни жидкости — так называемые чаши Клойбера. При прободении гастродуоденальной язвы ключевым признаком служит свободный газ в брюшной полости, чаще визуализируемый под куполами диафрагмы при исследовании в вертикальном положении.
Различие рентгенологических картин отражает патогенез заболеваний. При механической непроходимости препятствие пассажу содержимого вызывает накопление газа и жидкости проксимальнее зоны обструкции, дилатацию кишки и формирование уровней газ–жидкость . При прободной язве воздух из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки поступает в свободную брюшную полость, формируя пневмоперитонеум; в клинической картине обычно преобладают внезапная интенсивная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки и признаки перитонита.
Лапароскопия является инвазивным диагностическим и лечебным вмешательством, поэтому не применяется как первоначальный способ разграничения этих состояний у стабильного пациента. Ирригография имеет ограниченные показания преимущественно при отдельных вариантах толстокишечной обструкции, а введение контраста при подозрении на перфорацию требует особой осторожности. Пневмогастрография не обеспечивает полноценной оценки кишечных петель и не относится к стандартным первичным исследованиям при остром животе. В современной практике наиболее точным методом уточнения причины непроходимости, локализации перфорации и признаков ишемии является компьютерная томография, однако среди предложенных методов обзорная рентгенография наиболее обоснована как исследование первой очереди.
| Дифференциальный критерий | Острая кишечная непроходимость | Прободная язва |
|---|---|---|
| Механизм изменений | Нарушение пассажа с накоплением газа и жидкости выше препятствия | Выход воздуха и содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость |
| Характер боли | Чаще схваткообразная, волнообразная; при ишемии становится постоянной | Обычно внезапная, интенсивная, быстро распространяющаяся по животу |
| Обзорная рентгенограмма | Дилатация петель, кишечные арки, множественные уровни жидкости | Свободный газ под куполом диафрагмы или между органами брюшной полости |
| Газ в дистальных отделах | При полной непроходимости обычно отсутствует или значительно уменьшен | Не является основным диагностическим критерием |
| Физикальные признаки | Вздутие живота, задержка стула и газов, рвота; перитонеальные симптомы возможны при осложнении | Защитное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины вследствие перитонита |
| Следующий этап при сомнительном результате | КТ для определения уровня, причины обструкции и признаков странгуляции | КТ для выявления небольшого пневмоперитонеума, жидкости и локализации дефекта |
Рентгенографию целесообразно выполнять с включением поддиафрагмальных пространств; при невозможности вертикального положения применяется исследование на левом боку горизонтальным лучом. Отсутствие свободного газа не исключает прикрытую или малую перфорацию, поскольку чувствительность обычной рентгенографии ограничена. При сохраняющемся подозрении на перфорацию либо странгуляционную непроходимость диагностический поиск не должен задерживать компьютерную томографию или экстренное хирургическое вмешательство. Наличие разлитого перитонита и гемодинамической нестабильности требует немедленной оценки хирургом независимо от результатов скринингового снимка.