2) выше отводящего
3) ниже отводящего (+)
4) медиальнее отводящего
Правильное положение — ниже отводящего колена. Приводящее, или проксимальное, колено транспортирует кишечное содержимое к стоме, тогда как отводящее, дистальное, продолжается в сторону выключенного отдела кишечника и обычно выделяет слизь. Размещение проксимального отверстия каудальнее создает необходимую разницу уровней между двумя просветами.
Основой профилактики рефлюкса служит гравитационный принцип: кишечное содержимое из приводящего колена оттекает наружу через расположенное ниже отверстие и с меньшей вероятностью затекает в находящееся выше отводящее колено. При неправильном расположении или отсутствии достаточного разобщения возможно попадание жидкого кишечного отделяемого в дистальный сегмент, что проявляется примесью кала в отделяемом из слизистой фистулы, ее раздражением и повышением риска воспалительных изменений.
Вертикальная ориентация является частью общей техники формирования двухствольной стомы и должна сочетаться с отсутствием перекрута брыжейки, свободным расположением кишечных колен и правильным выведением слизистой. В норме из приводящего отверстия поступают каловые массы, а из отводящего — слизь и небольшое количество серозного отделяемого. Появление выраженного кишечного содержимого в дистальном отверстии требует оценки на предмет рефлюкса, нарушения положения стомы или технических осложнений.
| Признак или принцип | Приводящее колено | Отводящее колено | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Анатомическая принадлежность | Проксимальный, оральный отдел кишечника | Дистальный, аборальный отдел кишечника | Определяет направление кишечного потока |
| Основная функция | Выведение кишечного содержимого наружу | Отведение слизи и декомпрессия выключенного сегмента | Обеспечивает раздельное функционирование двух просветов |
| Рекомендуемый уровень | Располагается ниже | Располагается выше | Снижает вероятность затекания содержимого в дистальный сегмент |
| Механизм защиты | Формирует нижний путь оттока кишечного содержимого | Остается выше зоны активного стока | Используется преимущественно гравитационное преимущество |
| Ожидаемое отделяемое | Каловые массы или жидкий кишечный химус | Слизь, иногда небольшое серозное отделяемое | Помогает оценить функцию каждого колена |
| Признак возможного рефлюкса | Избыточное скопление отделяемого вокруг обоих отверстий | Появление кала или кишечного химуса | Требует проверки положения и проходимости стомы |
| Дополнительные технические условия | Свободное выведение без натяжения и перекрута | Надежная фиксация и достаточная видимость отверстия | Предупреждает ишемию, пролапс и функциональное смешение потоков |
При формировании стомы важно учитывать не только разницу высоты отверстий, но и направление перистальтики, состояние брыжейки и герметичность калоприемника. Отделяемое из дистального колена в первые дни после операции может быть слизистым и скудным, что соответствует его нормальной функции. Фекальное отделяемое из этого отверстия не считается нормальным вариантом и требует осмотра стомы. Правильная ориентация колен уменьшает риск мацерации кожи, воспаления выключенного сегмента и технической несостоятельности стомы.