2) остром дивертикулите
3) завороте тонкой кишки (+)
4) завороте сигмовидной кишки
Правильный ответ — заворот тонкой кишки. Это высокое странгуляционное кишечное препятствие, при котором одновременно перекрываются просвет кишки и сосуды брыжейки. Быстрое развитие эксикоза обусловлено многократной рвотой, прекращением поступления жидкости в дистальные отделы кишечника, нарушением всасывания и секвестрацией значительного объёма жидкости в раздутых петлях и брюшной полости. При присоединении ишемии и некроза кишечной стенки увеличиваются потери жидкости в третье пространство и нарастает эндотоксикоз.
Для высокой тонкокишечной непроходимости характерны ранняя многократная рвота, выраженная жажда, сухость слизистых, тахикардия, олигурия, снижение артериального давления и гемоконцентрация. В лабораторных показателях могут выявляться гипохлоремия, гипокалиемия, повышение мочевины и креатинина; при ишемии кишечника возрастает уровень лактата и формируется метаболический ацидоз. На КТ выявляются резко расширенные петли тонкой кишки, зона заворота с радиальным расположением сосудов и симптомом вихря , признаки закрытой петли и возможной ишемии.
При завороте сигмовидной кишки обструкция расположена дистальнее, поэтому обезвоживание обычно развивается медленнее и вначале преобладает вздутие живота с задержкой стула и газов. Дивертикулит и опухоль прямой кишки чаще вызывают воспалительный инфильтрат или постепенное сужение просвета, а не столь быстрое сочетание высокой рвоты и массивной секвестрации жидкости. Заворот тонкой кишки требует немедленной инфузионной коррекции, декомпрессии и срочной хирургической оценки, поскольку промедление повышает риск некроза и перитонита.
| Состояние | Уровень и механизм обструкции | Темп развития эксикоза | Ключевые признаки | Основной диагностический и лечебный принцип |
|---|---|---|---|---|
| Заворот тонкой кишки | Высокая закрытая странгуляционная непроходимость с нарушением венозного оттока и артериального кровоснабжения | Наиболее быстрый | Ранняя многократная рвота, быстрое вздутие, тахикардия, олигурия, признаки гиповолемии | Экстренная КТ и хирургическая оценка; интенсивная инфузия, декомпрессия, устранение заворота и оценка жизнеспособности кишки |
| Заворот сигмовидной кишки | Дистальная толстокишечная обструкция, часто без ранней рвоты | Обычно более медленный | Выраженное вздутие, задержка стула и газов, поздняя рвота | Рентгенологически возможно выявление симптома кофейного зерна ; при отсутствии ишемии — эндоскопическая деторсия с последующим оперативным лечением |
| Острый дивертикулит | Воспаление дивертикула, иногда инфильтрат или абсцесс с вторичной кишечной непроходимостью | Чаще постепенный | Боль преимущественно в левой подвздошной области, лихорадка, локальная болезненность, воспалительные изменения крови | КТ органов брюшной полости; антибактериальная и противовоспалительная терапия, дренирование или операция по показаниям |
| Рак прямой кишки с перифокальным воспалением | Стойкое органическое сужение дистального отдела толстой кишки | Медленный или подострый | Изменение характера стула, тенезмы, патологические примеси в кале, постепенное нарастание обструкции | Колоноскопия с биопсией и стадирование; лечение определяется распространённостью опухоли и осложнениями |
| Клинические признаки эксикоза | Уменьшение внутрисосудистого объёма и тканевой перфузии | Нарастают при продолжающейся рвоте и секвестрации жидкости | Сухой язык, запавшие глаза, холодные конечности, тахикардия, гипотензия, редкое мочеиспускание | Оценка гемодинамики, диуреза, электролитов, креатинина, кислотно-основного состояния и лактата |
Особенно опасно сочетание эксикоза с признаками странгуляции: постоянной болью, локальным или разлитым перитонеальным синдромом, лихорадкой, лейкоцитозом и повышением лактата. Инфузионная терапия не должна откладывать устранение механической причины непроходимости. Назогастральная декомпрессия, коррекция электролитных нарушений и антибиотикопрофилактика применяются как этапы подготовки к неотложному вмешательству. Объём восполнения жидкости контролируют по артериальному давлению, частоте пульса, диурезу, уровню лактата и динамике функции почек.