2) одиночные полипы толстой кишки
3) язвенный колит
4) семейный аденоматоз толстой кишки (+)
Семейный аденоматоз толстой кишки (семейный аденоматозный полипоз, САП) относится к облигатным предраковым заболеваниям, поскольку при отсутствии профилактического лечения практически неизбежно приводит к развитию колоректального рака. Заболевание обусловлено герминальной мутацией гена APC, наследуется аутосомно-доминантно и характеризуется формированием сотен или тысяч аденоматозных полипов уже в подростковом или молодом возрасте. Малигнизация развивается по последовательности аденома—карцинома вследствие накопления генетических нарушений в эпителии полипов.
Для классического варианта САП типично наличие более 100 аденом толстой кишки, хотя диагноз может быть установлен и при меньшем числе образований при наличии патогенного варианта APC или характерного семейного анамнеза. Риск колоректального рака без хирургической профилактики приближается к 100%, обычно опухоль возникает в возрасте до 40–50 лет. В отличие от этого, одиночная аденома имеет ограниченный и зависящий от гистологических признаков риск малигнизации, а болезнь Крона и язвенный колит повышают вероятность рака при длительном и распространённом воспалении, но не рассматриваются как классический облигатный предрак.
Диагностика включает тотальную колоноскопию с морфологической верификацией полипов, генетическое консультирование и молекулярно-генетическое исследование APC; родственникам первой степени показан целенаправленный скрининг. Основной принцип лечения — профилактическая колэктомия с последующим эндоскопическим наблюдением оставшейся прямой кишки или резервуара, поскольку удаление отдельных полипов не устраняет высокий риск появления новых аденом.
| Состояние | Основной механизм | Типичная морфологическая картина | Риск колоректального рака | Ключевая тактика |
|---|---|---|---|---|
| Семейный аденоматозный полипоз | Герминальная мутация APC, аутосомно-доминантное наследование | Сотни–тысячи аденом по всей толстой кишке | Почти 100% без профилактического лечения | Генетическое обследование, ранняя профилактическая колэктомия, пожизненное наблюдение |
| Аттенуированный вариант САП | Особенности мутации APC или мозаицизм | Обычно менее 100 аденом, преимущественно в правых отделах ободочной кишки | Высокий, но манифестация обычно позднее | Регулярная колоноскопия; хирургия при невозможности эндоскопического контроля |
| Одиночная аденома | Соматическое, а не обязательно наследственное поражение | Единичное аденоматозное образование; риск зависит от размера, ворсинчатого строения и дисплазии | Повышен локально, но не является неизбежным | Эндоскопическое удаление и наблюдение по результатам гистологии |
| Язвенный колит | Хроническое иммуновоспалительное поражение слизистой | Непрерывное воспаление, начиная с прямой кишки; возможны дисплазия и воспалительные псевдополипы | Повышается при длительном, распространённом колите и сопутствующем холангите | Контроль воспаления и дисплазии, surveillance-колоноскопия, хирургия по показаниям |
| Болезнь Крона толстой кишки | Трансмуральное гранулематозное воспаление с сегментарным поражением | Чередование поражённых и интактных участков, стриктуры, свищи; возможна дисплазия | Умеренно повышен при длительном колите, но не неизбежен | Противовоспалительная терапия и эндоскопический онкологический контроль |
| Синдром Линча | Герминальный дефект генов репарации неспаренных оснований ДНК | Обычно небольшое число полипов; опухоли часто локализуются в правых отделах | Высокий, но это наследственный опухолевый синдром, а не полипоз | Ускоренный колоноскопический скрининг и профилактика опухолей органов-мишеней |
САП следует отличать от наследственных синдромов с умеренным числом полипов и от воспалительных заболеваний кишечника. При выявлении патогенной мутации APC обследование необходимо проводить не только пациенту, но и родственникам первой степени родства. Эндоскопическое удаление отдельных аденом при САП является временной мерой и не заменяет хирургическую профилактику. После операции требуется длительное наблюдение из-за риска аденом в оставшейся слизистой и внекишечных проявлений заболевания.