2) послойное ушивание послеоперационной раны
3) дренирование, рыхлую тампонаду послеоперационной раны (+)
4) обязательную ликвидацию внутреннего отверстия в области поражённой крипты
Обширная анаэробная флегмона промежности относится к некротизирующим инфекциям мягких тканей, при которых микробные токсины, тромбоз мелких сосудов и тканевая гипоксия вызывают быстрое распространение некроза по фасциальным пространствам. Основная задача экстренной операции — немедленный контроль источника инфекции: широкое раскрытие поражённых клетчаточных пространств, удаление всех нежизнеспособных тканей и обеспечение свободного оттока экссудата. Рану оставляют открытой, поскольку её закрытие создаёт условия для накопления гноя и газа и затрудняет выявление продолжающегося некроза.
Дренирование и рыхлая тампонада поддерживают раневые каналы в раскрытом состоянии, обеспечивают отведение отделяемого и позволяют регулярно осматривать рану, выполнять перевязки и повторные некрэктомии. Тампоны не должны заполнять полость плотно: тугая тампонада ухудшает микроциркуляцию, препятствует дренированию и может усиливать ишемию тканей. При некротизирующей инфекции хирургические ревизии нередко проводят серийно, обычно до полного исчезновения участков некроза и стабилизации местного процесса.
Местная инфильтративная анестезия не обеспечивает адекватного обезболивания при распространённом поражении и может быть малоэффективна в кислой среде воспалённых тканей; вмешательство обычно выполняют под общей анестезией с интенсивной терапией сепсиса. Послойное ушивание первично инфицированной раны противопоказано. Поиск и ликвидация внутреннего криптогенного отверстия не являются обязательной целью первого этапа: выраженный отёк и анатомическая деформация повышают риск повреждения сфинктера, поэтому лечение свища или поражённой крипты проводят избирательно после купирования жизнеугрожающей инфекции.
| Компонент хирургической тактики | Подход при анаэробной флегмоне промежности | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Объём рассечения | Широкое раскрытие всех поражённых клетчаточных и фасциальных пространств | Некроз распространяется значительно дальше видимых кожных изменений |
| Обработка тканей | Иссечение некротизированных тканей до жизнеспособных, кровоточащих краёв | Оставшиеся нежизнеспособные ткани поддерживают токсемию и прогрессирование инфекции |
| Состояние раны | Открытое ведение без первичного послойного ушивания | Необходимы аэрация, отток экссудата и возможность повторной ревизии |
| Дренирование | Широкие дренажи и рыхлая тампонада | Предотвращают задержку гноя, тканевой жидкости и газа в глубоких карманах |
| Повторные операции | Плановые ревизии и дополнительные некрэктомии по клиническим показаниям | Границы некроза могут окончательно сформироваться уже после первой операции |
| Внутреннее отверстие свища | Устраняется только при отчётливой анатомии и безопасной возможности | Агрессивный поиск в условиях отёка способен повредить сфинктер и вызвать недержание |
| Анестезиологическое обеспечение | Общая анестезия, реанимационная поддержка и лечение сепсиса | Операция травматична, часто продолжительна и сопровождается системной интоксикацией |
Хирургическое лечение должно сочетаться с ранним введением антибиотиков широкого спектра, активной инфузионной терапией и коррекцией органной дисфункции. Антибактериальная терапия не заменяет радикальной санации, поскольку проникновение препаратов в тромбированные и некротизированные ткани резко снижено. При загрязнении раны калом, поражении анального сфинктера или мочевых путей индивидуально рассматривают кишечную либо мочевую деривацию. Реконструктивное закрытие дефекта выполняют только после полного контроля инфекции и формирования жизнеспособной гранулирующей поверхности.