2) свищи прямой кишки (+)
3) анамнез заболевания более 10 лет
4) наличие фиброзного полипа анального канала
Пневмодивульсия представляет собой механическое растяжение анального сфинктера, направленное на уменьшение гипертонуса внутреннего сфинктера. Снижение давления в анальном канале разрывает патогенетический круг боль — спазм — ишемия : улучшается перфузия анодермы и создаются условия для эпителизации трещины. Такой подход допустим лишь при изолированном дефекте анодермы, когда ведущим механизмом заболевания является сфинктерный спазм.
Наличие аноректального свища свидетельствует об осложненном процессе либо требует исключения самостоятельного гнойно-воспалительного заболевания. Пневматическая дилатация не устраняет свищевой ход, его внутреннее отверстие и хронический очаг воспаления, поэтому не обеспечивает радикального лечения. Кроме того, неконтролируемое растяжение при прохождении свища через сфинктер может дополнительно травмировать его волокна и повысить риск нарушения анального держания.
При сочетании хронической трещины с неполным внутренним свищом лечебная тактика предусматривает иссечение измененных тканей, зондирование и иссечение свищевого хода. Если ход вовлекает внутренний или наружный сфинктер, дополнительную релаксацию внутреннего сфинктера не выполняют, что непосредственно обосновывает противопоказание к пневмодивульсии.
| Клиническая ситуация | Диагностические признаки | Значение для лечебной тактики |
|---|---|---|
| Острая анальная трещина | Анамнез менее 2 месяцев, ровные края, отсутствие рубцово-фиброзных изменений | Преимущественно консервативное лечение и нормализация стула |
| Хроническая неосложненная трещина | Длительность более 2 месяцев, фиброзные края, сторожевой бугорок или фиброзный полип | Требуется устранение спазма внутреннего сфинктера; метод выбирают с учетом риска инконтиненции |
| Волокна внутреннего сфинктера в дне дефекта | Типичный морфологический признак хронической трещины | Сам по себе не указывает на свищ и не является абсолютным противопоказанием к сфинктер-релаксирующему лечению |
| Фиброзный полип анального канала | Расположен у проксимального края хронической трещины | Крупный или симптомный полип иссекают вместе с трещиной; его наличие не равнозначно противопоказанию к релаксации сфинктера |
| Неполный внутренний свищ | Мокнутие, зуд, жжение, изменение характера боли; свищевой ход связан с областью трещины | Необходимы зондирование и иссечение хода, а не изолированная дилатация |
| Свищ с вовлечением сфинктера | Ход проходит через волокна внутреннего и/или наружного анального сфинктера | Дополнительную релаксацию сфинктера не проводят из-за риска функционального повреждения |
Перед выбором метода лечения необходимо уточнить анатомию свищевого хода с помощью осмотра, пальцевого исследования и, по показаниям, трансректального ультразвукового исследования или МРТ малого таза. Мокнутие и гнойное отделяемое менее характерны для неосложненной трещины и должны настораживать в отношении свища. Продолжительность заболевания и фиброзный полип отражают хронизацию процесса, но сами по себе не определяют противопоказание к пневмодивульсии. Ключевым принципом является сохранение функции сфинктерного аппарата при одновременном радикальном устранении свищевого хода.