2) геморроидэктомия
3) склеротерапия
4) консервативная терапия (+)
В III триместре предпочтительна консервативная терапия, поскольку геморроидальная болезнь в этот период во многом связана с обратимыми факторами беременности: повышением внутрибрюшного давления, сдавлением вен малого таза увеличенной маткой, венозным застоем, запорами и натуживанием. После родоразрешения гемодинамическая нагрузка на геморроидальные сплетения уменьшается, поэтому выраженность симптомов у многих пациенток постепенно снижается без инвазивного вмешательства. Плановые процедуры целесообразно отложить до послеродовой переоценки состояния.
Основу лечения составляют нормализация консистенции и регулярности стула, достаточное потребление пищевых волокон и жидкости, умеренная физическая активность, ограничение натуживания и длительного пребывания в туалете. Для купирования боли, зуда, отека и воспаления могут применяться местные лекарственные формы и разрешенные при беременности системные средства, однако конкретный препарат выбирают с учетом инструкции, срока гестации и заключения акушера-гинеколога. Такой подход уменьшает травматизацию узлов плотными каловыми массами, снижает венозный застой и предупреждает кровотечение и тромбоз.
Склеротерапия, степлерная геморроидопексия по Лонго и геморроидэктомия не относятся к плановым методам лечения в поздние сроки беременности. Инвазивные вмешательства сопровождаются рисками кровотечения, болевого синдрома, инфекционных осложнений и необходимостью анестезиологического обеспечения, а безопасность склерозирующих препаратов при беременности изучена недостаточно. Хирургическое лечение рассматривают только при исключительных осложнениях — неостанавливающемся кровотечении, некрозе, ущемлении либо распространенном болезненном тромбозе, когда ожидаемая польза превышает риск для матери и плода.
| Подход | Механизм или цель | Применение в III триместре |
|---|---|---|
| Пищевые волокна и достаточное питье | Размягчение каловых масс, уменьшение натуживания и травматизации геморроидальных узлов | Базовый компонент лечения при отсутствии акушерских ограничений |
| Коррекция запора | Формирование регулярного мягкого стула; при необходимости используются разрешенные объемообразующие или осмотические слабительные | Проводится с учетом противопоказаний и рекомендаций акушера-гинеколога |
| Местная симптоматическая терапия | Уменьшение боли, зуда, воспаления, отека и раздражения перианальной кожи | Допустима только препаратами с установленной возможностью применения при беременности |
| Склеротерапия | Химическое повреждение сосудистой ткани с последующим фиброзом и уменьшением кровоснабжения узла | Планово не применяется из-за ограниченных данных о безопасности и возможности отложить процедуру |
| Операция Лонго | Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя с подтягиванием выпадающих внутренних узлов | Откладывается до послеродового периода; не предназначена для лечения наружного компонента |
| Геморроидэктомия | Радикальное иссечение патологически увеличенных внутренних и наружных узлов | Возможна лишь по неотложным показаниям при тяжелом осложненном течении |
| Послеродовая переоценка | Определение сохраняющейся стадии, выраженности пролапса, кровотечения и наружного компонента | Позволяет обоснованно решить вопрос о малоинвазивном или хирургическом лечении |
Кровянистые выделения из прямой кишки нельзя автоматически считать проявлением геморроя: требуется исключение анальной трещины, воспалительных заболеваний кишечника и опухолевой патологии. Срочная оценка показана при обильном или повторном кровотечении, признаках анемии, лихорадке, нарастающем перианальном отеке и интенсивной боли. При тромбозе наружного узла тактика определяется давностью симптомов, выраженностью боли и наличием воспаления или некроза. После родов вопрос о радикальном лечении решают только при сохранении клинически значимых симптомов.