2) гирудотерапии
3) хирургического лечения
4) консервативной терапии (+)
Ректоцеле представляет собой выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону задней стенки влагалища вследствие ослабления ректовагинальной перегородки и тазового дна. Нередко оно выявляется случайно и не требует немедленного хирургического вмешательства. Клиническое значение имеют симптомы obstructed defecation: затруднённая эвакуация кала, ощущение неполного опорожнения, необходимость натуживания или ручного вправления выпячивания через влагалище, а также запоры.
Начальный этап лечения направлен на устранение факторов, поддерживающих пролапс: нормализацию консистенции стула, увеличение потребления пищевых волокон и жидкости, предупреждение натуживания, коррекцию хронического кашля и избыточной массы тела. Применяются тренировка мышц тазового дна и, при нарушении координации дефекации, биологическая обратная связь. У отдельных пациенток с симптомным пролапсом может использоваться влагалищный пессарий. Такой подход особенно обоснован при бессимптомном, небольшом или умеренно выраженном ректоцеле.
Диагноз устанавливают на основании осмотра в покое и при натуживании, влагалищного и ректального исследования; для оценки стадии используют систему POP-Q. При выраженных нарушениях дефекации, несоответствии жалоб данным осмотра или подозрении на сочетанную патологию выполняют дефекографию или динамическую магнитно-резонансную дефекографию. Операцию рассматривают при сохраняющихся клинически значимых симптомах после адекватной консервативной терапии, крупном дефекте, хроническом травмировании слизистой либо сочетанном пролапсе тазовых органов.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Бессимптомное ректоцеле | Выпячивание выявлено при осмотре, жалобы отсутствуют | Наблюдение, профилактика запоров, обучение правильной дефекации |
| Нарушение пассажа кала | Натуживание, плотный стул, чувство неполного опорожнения, необходимость ручной поддержки | Пищевые волокна, достаточный питьевой режим, осмотические слабительные по показаниям, коррекция дефекационного поведения |
| Дисфункция мышц тазового дна | Парадоксальное сокращение или недостаточное расслабление сфинктеров при попытке дефекации | Тренировка тазового дна и биологическая обратная связь |
| Небольшое или умеренное ректоцеле | Стадии I–II по POP-Q: край пролапса находится выше или в пределах 1 см от гимена | Консервативное лечение является первым этапом; возможно пробное применение пессария |
| Выраженный пролапс | Стадии III–IV по POP-Q, выпячивание выходит более чем на 1 см за гимений или имеется почти полный выворот влагалища | Оценка симптомов и сопутствующего пролапса; при значимых жалобах обсуждение хирургической коррекции |
| Подозрение на сочетанную патологию | Инвагинация прямой кишки, энтероцеле, пролапс прямой кишки, сфинктерная дисфункция | Дефекография или динамическая МР-дефекография перед выбором метода лечения |
| Неэффективность консервативной терапии | Сохраняющаяся обструктивная дефекация, выраженное ручное пособие, боль или изъязвление слизистой | Хирургическое лечение после объективной оценки анатомического дефекта и функции тазового дна |
Консервативная тактика позволяет уменьшить внутрибрюшное давление при дефекации и предотвратить прогрессирование пролапса. Важно лечить не только анатомический дефект, но и запор или диссинергию тазового дна, поскольку операция не устраняет функциональные причины нарушенной эвакуации. Решение о хирургии принимают по совокупности симптомов, функциональных нарушений и объективных данных, а не только по размеру ректоцеле. Рефлексотерапия и гирудотерапия не относятся к стандартным методам лечения этого состояния.