2) падение на острые предметы
3) ножевые ранения
4) дорожно-транспортная травма (+)
Дорожно-транспортная травма является наиболее частой причиной сочетанных повреждений прямой кишки в мирное время, поскольку сопровождается воздействием значительной кинетической энергии. При ударе и сдавлении таза прямая кишка может повреждаться костными отломками, при резком торможении возникают растяжение и сдвиг тканей, а при переломах таза возможны разрывы тазовой брюшины и соседних органов. Поэтому травма прямой кишки нередко сочетается с повреждениями мочевого пузыря и уретры, влагалища, сосудов таза, тонкой кишки и костей таза.
Для травматического повреждения прямой кишки характерны кровь из анального канала, боли в промежности или нижних отделах живота, тенезмы, задержка мочи, гематурия, признаки перитонита или тазовой гематомы. Отсутствие крови при пальцевом исследовании не исключает травму: диагностическая ценность одного только пальцевого исследования ограничена. У гемодинамически стабильного пациента используют КТ органов брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием, а для непосредственной визуализации дефекта — ригидную проктоскопию или ректоскопию; при подозрении на внутрибрюшинный разрыв важны также признаки свободного газа и жидкости.
Повреждения, возникающие при падении на острый предмет, ножевые и огнестрельные ранения относятся преимущественно к проникающей травме и встречаются реже в условиях мирного времени. Их распространённость зависит от криминогенной и военной обстановки, тогда как ДТП постоянно формируют значительный поток пациентов с высокоэнергетическими сочетанными повреждениями таза. Тактика определяется не только причиной травмы, но и уровнем разрыва, отношением к брюшинному покрову, степенью загрязнения и стабильностью состояния пациента.
| Критерий | Повреждение при ДТП | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Основной механизм | Сдавление, удар, резкое торможение, перелом костей таза | Высока вероятность сочетанной травмы органов таза и массивного кровотечения |
| Тип повреждения прямой кишки | Разрыв стенки костными отломками или вследствие деформации таза; возможны внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения | Локализация разрыва определяет необходимость ушивания, дренирования и возможного отведения кишечного содержимого |
| Наиболее важные сопутствующие повреждения | Переломы таза, травма мочевого пузыря и уретры, повреждение сосудисто-нервных структур, органов брюшной полости | Требуется первичная оценка по принципам ATLS: дыхательные пути, дыхание, кровообращение, неврологический статус и полный осмотр |
| Клинические признаки | Кровь из прямой кишки, боль в тазу и промежности, задержка мочи, гематурия, вздутие живота, признаки шока | Даже один из признаков на фоне перелома таза требует исключения ректальной травмы |
| Ключевые методы диагностики | КТ таза и брюшной полости с контрастированием, ригидная проктоскопия; дополнительные урологические исследования по показаниям | Проктоскопия подтверждает дефект слизистой и стенки, КТ выявляет воздух, жидкость, гематому и сопутствующие повреждения |
| Принцип классификации | Внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения; неполные и полные разрывы | Внутрибрюшинные разрывы чаще требуют ушивания и санации брюшной полости, внебрюшинные — дренирования и индивидуального решения об отведении |
| Отличие от проникающей травмы | Чаще тупая высокоэнергетическая травма с множественными повреждениями | В отличие от ножевых и огнестрельных ранений, решающее значение имеют обследование таза и поиск сочетанных повреждений, а не только раневого канала |
При любой тяжёлой травме таза повреждение прямой кишки следует исключать целенаправленно, даже при отсутствии выраженных местных симптомов. Особую настороженность вызывают перелом таза, кровь из анального канала и сочетание тазовой травмы с урологическими нарушениями. Раннее выявление разрыва позволяет своевременно выполнить санацию, антибиотикопрофилактику и выбрать объём хирургического вмешательства. Задержка диагностики повышает риск тазовой флегмоны, сепсиса и несостоятельности швов.