2) конец в конец однорядным швом
3) конец в конец двухрядным швом (+)
4) бок в бок ручным швом
Наибольшая вероятность анастомозита с клиническими проявлениями кишечной непроходимости возникает при формировании анастомоза конец в конец двухрядным ручным швом. Циркулярное сопоставление концов кишки само по себе создает условия для уменьшения просвета, а два ряда швов увеличивают объем деформированных тканей и выраженность их инвагинации. При затягивании швов возможно сдавление подслизистого сосудистого сплетения, локальная ишемия краев анастомоза, отек и последующее рубцевание.
В раннем послеоперационном периоде воспалительный отек и инфильтрация зоны анастомоза могут вызвать транзиторное сужение просвета. В более поздние сроки ведущим механизмом становится формирование рубцовой стриктуры — стойкого циркулярного сужения кишки. Клинически это проявляется схваткообразной болью, вздутием живота, задержкой стула и газов, тошнотой и рвотой; при частичной обструкции симптомы могут быть перемежающимися. Диагноз подтверждают по данным КТ с контрастированием или рентгенологического исследования с водорастворимым контрастом, а при доступности зоны анастомоза — эндоскопически.
Однорядный шов уменьшает ишемическую травму и объем тканей, вовлеченных в анастомоз, а боковое соединение обычно формирует более широкий функциональный просвет. Механическое бок-в-бок соединение дополнительно обеспечивает равномерное сопоставление краев и, как правило, меньшую степень их инверсии. Однако риск осложнения определяется не только видом шва, но и качеством кровоснабжения, натяжением, диаметром кишки, наличием инфекции и техническими нарушениями.
| Вариант анастомоза | Влияние на просвет | Основной механизм осложнения | Вероятность обструктивных проявлений |
|---|---|---|---|
| Конец в конец, двухрядный ручной шов | Наибольшее уменьшение диаметра из-за двух рядов и инверсии краев | Ишемия, отек, избыточное рубцевание и циркулярная стриктура | Наиболее высокая |
| Конец в конец, однорядный шов | Просвет сужается меньше, чем при двухрядной технике | Локальный отек или рубцовая деформация при натяжении и нарушении перфузии | Ниже, чем при двухрядном шве |
| Бок в бок, механический шов | Обычно формируется широкий линейный просвет | Отек линии скобочного шва, технический дефект или редкая стриктура | Как правило, низкая |
| Бок в бок, ручной шов | Просвет зависит от длины межкишечного отверстия и степени инверсии | Сужение при чрезмерно частых или затянутых швах, ишемия краев | Обычно ниже, чем при циркулярном двухрядном шве |
| Ранний анастомозит | Сужение чаще обратимое | Воспаление, отек, инфильтрация и нарушение моторики | Непроходимость может быть частичной или транзиторной |
| Поздняя рубцовая стриктура | Стойкое концентрическое уменьшение просвета | Организация воспаления и фиброз в зоне анастомоза | Прогрессирующая или рецидивирующая непроходимость |
Профилактика включает бережное обращение с тканями, сохранение адекватного кровоснабжения, отсутствие натяжения и формирование анастомоза без чрезмерной инверсии краев. При подозрении на раннюю обструкцию необходимо исключить несостоятельность анастомоза, абсцесс и паралитическую кишечную непроходимость. При подтвержденной поздней стриктуре применяют эндоскопическую баллонную дилатацию, а при выраженном или рецидивирующем сужении рассматривают реконструктивное хирургическое лечение.