2) 2 раза в день (+)
3) чем чаще тем лучше
4) 4 раза в день
Нитроглицериновую мазь 0,4% применяют дважды в сутки с интервалом около 12 часов. Нитроглицерин является донатором оксида азота: через активацию гуанилатциклазы и повышение внутриклеточного уровня циклического гуанозинмонофосфата он расслабляет гладкомышечные волокна внутреннего анального сфинктера. Снижение его повышенного базального тонуса уменьшает ишемию анодермы, улучшает кровоснабжение области трещины и способствует ослаблению боли и заживлению дефекта.
Режим два раза в день обеспечивает терапевтическое действие без необоснованного увеличения суммарной дозы нитрата. Более частое нанесение не повышает доказанную эффективность, но увеличивает вероятность дозозависимых нежелательных реакций — прежде всего головной боли, головокружения и артериальной гипотензии. Препарат нельзя сочетать с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 из-за риска выраженного падения артериального давления; осторожность требуется также при гиповолемии и исходной гипотензии.
| Состояние или подход | Характерные признаки | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Острая анальная трещина | Линейный поверхностный дефект анодермы, обычно существующий менее 6 недель | Основой лечения служат нормализация стула, пищевые волокна, достаточное потребление жидкости и местные средства |
| Хроническая анальная трещина | Уплотненные края, видимые волокна внутреннего сфинктера, сторожевой бугорок, гипертрофированная анальная сосочка | Часто сопровождается устойчивым спазмом сфинктера и требует медикаментозной или хирургической сфинктерорелаксации |
| Местный нитроглицерин | Снижает давление покоя в анальном канале посредством NO-зависимой релаксации внутреннего сфинктера | Назначается дважды в сутки; эффективность может ограничиваться головной болью и гипотензией |
| Местные блокаторы кальциевых каналов | Дилтиазем или нифедипин также уменьшают тонус внутреннего сфинктера | Сопоставимы с нитратами по эффективности и обычно реже вызывают системную головную боль |
| Болезнь Крона | Множественные, боковые или атипично расположенные трещины, отек, свищи и другие перианальные поражения | Требует обследования на воспалительное заболевание кишечника; изолированной местной терапии недостаточно |
| Опухолевое или инфекционное поражение | Атипичная локализация, уплотнение, изъязвление, кровоточивость, отсутствие заживления при стандартном лечении | Показаны углубленное обследование и при необходимости биопсия для исключения рака, сифилиса, туберкулеза и других заболеваний |
Медикаментозная сфинктерорелаксация особенно обоснована при хронической трещине с гипертонусом внутреннего сфинктера. Одновременно необходимо поддерживать мягкую консистенцию стула и исключать травмирование анодермы при дефекации. При непереносимости нитроглицерина рассматривают местные блокаторы кальциевых каналов или инъекции ботулинического токсина. Сохранение симптомов и признаков хронической трещины после полноценного консервативного курса служит основанием для оценки показаний к латеральной внутренней сфинктеротомии.