2) одноствольной колостомы (+)
3) петлевой илеостомы
4) петлевой колостомы
Операция Гартмана — это резекция патологически изменённого участка ободочной кишки, чаще всего сигм结ной кишки или ректосигмоидного отдела, с ушиванием дистального отдела кишки наглухо и выведением проксимального конца в виде концевой колостомы. Такая стома является одноствольной, поскольку наружу выводится только функционирующий проксимальный сегмент толстой кишки, тогда как дистальная культя остаётся в брюшной полости. Поэтому правильным является вариант с формированием одноствольной колостомы.
Принцип операции заключается в отказе от первичного колоректального анастомоза в условиях высокого риска несостоятельности швов. К таким условиям относятся разлитой перитонит, перфорация опухоли или дивертикула, кишечная непроходимость, выраженное воспаление, тяжёлое общее состояние пациента и гемодинамическая нестабильность. В дальнейшем у отдельных пациентов возможно восстановление непрерывности кишечника с ликвидацией колостомы, однако это выполняется отсроченно и не является обязательной частью первичной операции.
Петлевая колостома отличается тем, что через одно отверстие выводится петля кишки, а в просвете стомы имеются два сообщающихся канала — приводящий и отводящий. Илеостома формируется из тонкой кишки и при операции Гартмана не является стандартным вариантом отведения кишечного содержимого. Таким образом, определяющим признаком операции Гартмана служит сочетание резекции дистального отдела ободочной кишки, закрытия ректальной культи и формирования концевой колостомы.
| Признак | Операция Гартмана | Дифференциальная характеристика |
|---|---|---|
| Тип стомы | Концевая, одноствольная колостома | Наружу выведен один проксимальный конец толстой кишки |
| Дистальный отдел кишки | Закрытая культя прямой или дистальной ободочной кишки | Дистальный сегмент не участвует в отведении кишечного содержимого |
| Вид кишечника, формирующий стому | Ободочная кишка | При илеостомии наружу выводится терминальный отдел подвздошной кишки |
| Петлевая колостома | Не соответствует классической операции Гартмана | Выводится кишечная петля с двумя просветами через одно стомальное отверстие |
| Первичный анастомоз | Не формируется | Это снижает риск несостоятельности швов при загрязнённой брюшной полости и тяжёлом состоянии пациента |
| Восстановление непрерывности кишечника | Возможно в отсроченном порядке | Реконструктивная операция выполняется после купирования воспаления и стабилизации состояния |
Операция Гартмана особенно важна в экстренной колоректальной хирургии, когда безопасное формирование анастомоза невозможно или сопряжено с высоким риском. Одноствольная колостома обеспечивает надёжное отведение кишечного содержимого и разгрузку дистальной культи. Выбор между реконструкцией кишечника и постоянным стомированием определяется локализацией заболевания, состоянием сфинктерного аппарата, сопутствующей патологией и операционным риском.