2) удаление фиброзного полипа анального канала
3) релаксация внутреннего сфинктера (+)
4) иссечение рубцово изменённых краев анальной трещины
Релаксация внутреннего анального сфинктера является ключевым этапом хирургического лечения хронической анальной трещины. Наиболее распространённый метод — дозированная латеральная внутреняя сфинктеротомия, при которой частично пересекают внутренний сфинктер и снижают повышенное давление покоя в анальном канале. Это устраняет патологический сфинктерный спазм, улучшает кровоснабжение анодермы и создаёт условия для заживления трещины.
В основе хронического течения заболевания лежит порочный круг: дефект анодермы вызывает боль, боль провоцирует рефлекторный спазм внутреннего сфинктера, а гипертонус ухудшает локальную перфузию и препятствует эпителизации. Клиническими признаками хронизации служат длительность заболевания обычно более 6 недель, плотные фиброзные края, сторожевой кожный бугорок, гипертрофированная анальная сосочка и визуализация волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта.
Иссечение рубцово изменённых краёв или удаление фиброзного полипа может применяться как дополнительный этап при выраженных хронических изменениях, но само по себе не устраняет сфинктерную гипертензию. Введение обогащённой тромбоцитами плазмы относится к вспомогательным регенеративным методикам и не является стандартным основным этапом операции. При нормальном или сниженном тонусе сфинктера, а также при высоком риске недержания предпочтение может отдаваться сфинктеросберегающим методам.
| Признак или клиническая ситуация | Характеристика | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Острая анальная трещина | Недавнее начало, поверхностный линейный дефект без выраженного фиброза и вторичных образований | Консервативная терапия: нормализация стула, местные средства, препараты, снижающие тонус сфинктера |
| Хроническая анальная трещина | Длительное или рецидивирующее течение, сторожевой бугорок, гипертрофированная сосочка, фиброзные края | При неэффективности консервативного лечения — хирургическая коррекция с воздействием на внутренний сфинктер |
| Гипертонус внутреннего сфинктера | Повышенное давление покоя, выраженная боль и спазм при осмотре | Дозированная латеральная внутренняя сфинктеротомия или иной метод релаксации сфинктера |
| Фиброзные края трещины | Признак длительно существующего дефекта и нарушения заживления | Иссечение изменённых тканей возможно как дополнительная процедура, но не заменяет коррекцию гипертонуса |
| Сторожевой кожный бугорок или гипертрофированная анальная сосочка | Вторичные образования в области хронической трещины | Удаление выполняют по показаниям, преимущественно для устранения локальных симптомов и улучшения доступа |
| Нормальный или сниженный тонус сфинктера | Повышен риск послеоперационного нарушения удержания при пересечении сфинктера | Рассматривают ботулинотерапию, фиссурэктомию с пластикой или кожно-слизистый лоскут |
| Атипичная трещина | Боковая или множественная локализация, необычный вид, отсутствие типичной клиники | Исключают болезнь Крона, воспалительные и инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекцию и опухолевый процесс |
Таким образом, хирургическая тактика направлена не только на удаление хронического дефекта, но прежде всего на устранение причины его незаживления. Снижение тонуса внутреннего сфинктера уменьшает ишемию анодермы и выраженность болевого синдрома. Объём сфинктеротомии должен быть минимально достаточным с учётом исходного состояния сфинктера и риска недержания. При отсутствии гипертонуса выбор делают в пользу сфинктеросберегающих вмешательств.