2) цефалоспорины
3) тетрациклины
4) макролиды
Аминогликозиды — гентамицин, тобрамицин, амикацин — обладают выраженной дозозависимой и кумулятивной нефротоксичностью, поэтому именно они чаще других антибактериальных препаратов вызывают лекарственное острое повреждение почек. Препараты накапливаются в эпителиальных клетках проксимальных канальцев, нарушают работу лизосом и митохондрий, усиливают окислительный стресс и приводят к острому канальцевому некрозу. Повреждение нередко развивается при сохранённом диурезе, а повышение концентрации креатинина отстаёт от истинного момента снижения клубочковой фильтрации.
Риск особенно высок при длительной терапии, повышенных остаточных концентрациях препарата, исходной хронической болезни почек, гиповолемии, сепсисе, пожилом возрасте и одновременном назначении других нефротоксинов. В колопроктологической практике дополнительными факторами могут быть обезвоживание после подготовки кишечника, кровопотеря, инфекционные осложнения и применение рентгеноконтрастных средств. Для профилактики необходимы коррекция дозы по функции почек, контроль сывороточного креатинина и диуреза, а при длительном лечении — терапевтический лекарственный мониторинг, прежде всего остаточной концентрации аминогликозида.
Цефалоспорины, тетрациклины и макролиды также способны вызывать поражение почек, но значительно реже и преимущественно посредством иных механизмов. Для β-лактамов типичен редкий острый интерстициальный нефрит, для устаревших тетрациклинов — синдром Фанкони, тогда как макролиды характеризуются минимальным прямым нефротоксическим действием. Острое повреждение почек диагностируют по критериям KDIGO: увеличению концентрации креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, в 1,5 раза и более за 7 суток или снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
| Препараты или критерий | Риск поражения почек | Основной механизм или диагностический признак | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Аминогликозиды | Высокий, дозозависимый и кумулятивный | Накопление в проксимальных канальцах, острый канальцевый некроз | Контроль креатинина, диуреза и остаточной концентрации; коррекция дозы по СКФ |
| Цефалоспорины | Низкий или умеренный | Редкий острый тубулоинтерстициальный нефрит иммунного характера | Возможны сыпь, лихорадка, эозинофилия; препарат отменяют при подозрении на интерстициальный нефрит |
| Тетрациклины | Обычно низкий | Устаревший тетрациклин может вызывать синдром Фанкони; доксициклин менее зависим от почечного клиренса | При выраженном снижении функции почек предпочтительнее препараты с минимальной почечной элиминацией |
| Макролиды | Очень низкий | Прямое повреждение почек нехарактерно; крайне редко возможен интерстициальный нефрит | Рутинный нефротоксикологический мониторинг обычно не требуется, но функция почек оценивается у тяжёлых пациентов |
| Критерий KDIGO по креатинину | Диагностический | Рост на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или в ≥1,5 раза за 7 суток | Позволяет выявить острое повреждение почек даже до появления выраженной олигурии |
| Критерий KDIGO по диурезу | Диагностический | Диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов | Особенно важен при динамическом наблюдении за послеоперационными и септическими пациентами |
| Факторы высокого риска | Усиливают нефротоксичность | Гиповолемия, сепсис, хроническая болезнь почек, пожилой возраст, контраст, НПВС и другие нефротоксины | Требуют оценки альтернативной терапии, восстановления волемии и более частого контроля функции почек |
При подозрении на аминогликозид-индуцированное острое повреждение почек препарат следует отменить или заменить после оценки инфекционных рисков и обеспечить адекватную перфузию почек. Необходимо исключить преренальные причины, обструкцию мочевых путей и септическое поражение почек. Восстановление функции обычно начинается после прекращения воздействия, однако при тяжёлой гиперазотемии, гиперкалиемии, ацидозе или перегрузке жидкостью может потребоваться заместительная почечная терапия.