2) из прямой кишки (+)
3) из соседних органов, поражённых воспалительным процессом
4) лимфогенным путём
Острый парапроктит — это гнойное воспаление клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку и анальный канал. В большинстве случаев он имеет криптогландулярное происхождение: инфекция из просвета прямой кишки попадает в анальные крипты, затем распространяется по выводным протокам и инфицирует анальные железы. При обтурации протока формируется гнойник, который может распространиться в межсфинктерное, ишиоректальное, пельвиоректальное или подкожное пространство. Возбудителями обычно являются смешанная аэробно-анаэробная кишечная флора.
Клинически заболевание проявляется нарастающей болью в области ануса и промежности, лихорадкой, болезненностью при дефекации, иногда задержкой мочи и нарушением общего состояния. Диагноз поверхностных форм часто устанавливают при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки; для глубоких и высоких абсцессов применяют магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию или эндоректальное ультразвуковое исследование. Основной метод лечения — срочное вскрытие и адекватное дренирование гнойника; антибактериальная терапия имеет дополнительное значение при сепсисе, выраженном целлюлите, иммунодефиците и отдельных сопутствующих заболеваниях.
| Форма острого парапроктита | Локализация гнойного очага | Ключевые диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Подкожный | Под кожей около анального отверстия | Резкая локальная боль, гиперемия, отёк, болезненный инфильтрат или флюктуация | Немедленное вскрытие и дренирование через наиболее короткий доступ |
| Подслизистый | Под слизистой оболочкой анального канала или нижнеампулярного отдела прямой кишки | Боль при дефекации, выбухание стенки кишки, болезненность при пальцевом исследовании | Дренирование с учётом расположения полости и состояния сфинктерного аппарата |
| Межсфинктерный | Между внутренним и наружным сфинктерами | Глубокая локальная боль, болезненность при исследовании; наружные признаки могут быть минимальными | Хирургическое дренирование с минимальным повреждением сфинктера |
| Ишиоректальный | Ишиоректальная ямка | Выраженная интоксикация, глубокая боль в промежности, инфильтрация ягодичной области; возможна U-образная форма | Широкое дренирование с оценкой распространённости процесса |
| Пельвиоректальный | Над мышцей, поднимающей задний проход | Высокая лихорадка и тазовая боль при скудных местных проявлениях; требуется МРТ или КТ | Дренирование с использованием доступа, обеспечивающего санацию глубокой полости |
| Острый парапроктит и тромбоз наружного геморроидального узла | Дифференциальная оценка перианальной боли | При тромбозе определяется синюшный болезненный узел без глубокой лихорадки и гнойной полости; при абсцессе возможны инфильтрат, флюктуация и интоксикация | При абсцессе необходимо дренирование, а не только местное симптоматическое лечение |
| Острый абсцесс и свищ прямой кишки | Свищ часто формируется после перенесённого криптогландулярного абсцесса | Свищ характеризуется хроническим наружным отверстием и периодическим отделяемым; острый процесс сопровождается активным гнойным воспалением | Сначала устраняют острый гнойный очаг, затем решают вопрос о плановом лечении свищевого хода |
Гематогенное и лимфогенное распространение инфекции возможно, но не является типичным первичным механизмом развития криптогландулярного парапроктита. Недостаточное или позднее дренирование повышает риск распространения гноя, септических осложнений и формирования хронического свища прямой кишки. При подозрении на глубокий абсцесс отсутствие видимых изменений кожи не исключает тяжёлого заболевания. Любая болезненная инфильтрация промежности с лихорадкой требует неотложной оценки колопроктологом и определения показаний к хирургическому вмешательству.