2) появлении боли постоянного характера
3) возникновении боли во время ходьбы
4) появлении боли до начала дефекации
Для анальной трещины наиболее характерна жгучая или режущая боль, возникающая при прохождении каловых масс и особенно выраженная после дефекации. Она может сохраняться от нескольких минут до нескольких часов. Российские клинические рекомендации указывают боль после опорожнения кишечника как основное клиническое проявление заболевания; возможны также боль во время дефекации и следы алой крови на кале или туалетной бумаге.
Такая временная связь обусловлена повреждением богато иннервируемой анодермы и рефлекторным спазмом внутреннего анального сфинктера. Гипертонус сфинктера ухудшает локальный кровоток, поддерживает ишемию краев дефекта и препятствует заживлению, поэтому боль не прекращается сразу после завершения дефекации. Для хронической трещины особенно типичен патологический круг: травма слизистой — боль — сфинктерный спазм — ишемия — персистирование дефекта.
Анокопчиковый болевой синдром относится к хроническим болевым состояниям, при которых органическая причина должна быть исключена. Боль обычно описывается как тупая, ноющая или давящая, может быть продолжительной, усиливаться при сидении и не имеет столь закономерной связи с прохождением стула. В современной классификации функциональной аноректальной боли учитывают длительность эпизодов, болезненность при тракции за лобково-прямокишечную мышцу и отсутствие анальной трещины, воспаления, абсцесса и других структурных заболеваний.
| Дифференциальный признак | Анальная трещина | Анокопчиковый болевой синдром |
|---|---|---|
| Связь с дефекацией | Боль возникает во время прохождения стула и чаще усиливается либо сохраняется после дефекации | Четкая и воспроизводимая связь с дефекацией обычно отсутствует |
| Характер боли | Острая, режущая, жгучая; пациенты нередко описывают ощущение разрыва | Чаще тупая, ноющая, давящая или распирающая |
| Продолжительность | Может сохраняться в течение нескольких часов после опорожнения кишечника | Хроническая или рецидивирующая; функциональные эпизоды нередко продолжаются не менее 30 минут |
| Провоцирующие факторы | Плотный кал, запор, диарея и механическая травма анального канала | Длительное сидение, напряжение мышц тазового дна, психоэмоциональные и миофасциальные факторы |
| Сопутствующие проявления | Небольшое выделение алой крови, страх дефекации, признаки спазма внутреннего сфинктера | Кровотечение нехарактерно; возможна болезненность мышц тазового дна или области копчика |
| Объективные данные | Линейный или эллипсовидный дефект анодермы; при хроническом процессе возможны сторожевой бугорок и фиброзный полип | Структурный дефект анодермы отсутствует; диагноз устанавливают после исключения органической патологии |
| Патофизиологическая основа | Повреждение анодермы, соматическая болевая импульсация, сфинктерный спазм и локальная ишемия | Дисфункция и гипертонус мышц тазового дна, миофасциальная боль либо болезненность копчиковых структур |
Следовательно, диагностически значим не только сам факт боли, но и ее устойчивая временная связь с актом дефекации. При анальной трещине осмотр обычно позволяет выявить морфологический дефект, тогда как функциональный анокопчиковый синдром является диагнозом исключения. Постоянная боль, лихорадка, гнойные выделения, объемное образование или атипичная локализация повреждения требуют исключения абсцесса, свища, воспалительного заболевания кишечника, специфической инфекции и опухолевого процесса. Лечебная стратегия при трещине направлена прежде всего на нормализацию стула, уменьшение травматизации и релаксацию внутреннего сфинктера.