2) колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки с формированием концевой одноствольной илеостомы (+)
3) колэктомии с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки с формированием концевой одноствольной илеостомы
4) илеостомии
Болезнь Крона имеет трансмуральный характер воспаления и может сопровождаться хроническим проктитом, свищами, абсцессами и другими перианальными осложнениями. При тотальном поражении толстой кишки сохранение воспалённой прямой кишки после субтотальной колэктомии или одной лишь илеостомии приводит к персистированию симптомов: тенезмам, слизисто-кровянистым выделениям, боли, инфицированию и поддержанию перианального воспаления. Поэтому объём операции должен включать не только удаление ободочной кишки, но и резекцию поражённой прямой кишки.
Оптимальным вариантом является колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием концевой одноствольной илеостомы. Такая операция устраняет основной источник воспаления и полностью выключает кишечное содержимое из зоны прямой кишки и перианальных тканей, создавая условия для заживления. Формирование илеоанального резервуара или восстановление непрерывности кишечника при активной болезни Крона с тяжёлыми перианальными поражениями обычно нецелесообразно из-за высокого риска рецидива, несостоятельности, септических осложнений и неудовлетворительной функции.
Брюшно-промежностная экстирпация отличается удалением анального канала и сфинктерного аппарата и является более травматичным вмешательством. Она требуется при разрушении анального сфинктера, некупируемом гнойно-септическом процессе, выраженной анальной деструкции или злокачественном новообразовании. Само наличие тяжёлых перианальных проявлений при болезни Крона не означает обязательной утраты сфинктера, поэтому при возможности его сохранения предпочтительна брюшно-анальная резекция.
| Хирургическая тактика | Что сохраняется после операции | Основное показание | Ограничение при данном варианте болезни Крона |
|---|---|---|---|
| Субтотальная колэктомия | Прямая кишка и ректальная слизистая | Неотложное вмешательство у тяжёлого или нестабильного пациента при минимальном поражении прямой кишки | Сохраняющийся проктит и перианальное воспаление; высока вероятность последующей проктэктомии |
| Колэктомия с брюшно-анальной резекцией и концевой илеостомией | Сфинктерный аппарат, если он анатомически сохранен | Тотальное поражение ободочной кишки в сочетании с активным проктитом и тяжёлой перианальной болезнью | Требует длительного наблюдения за перианальной зоной и медикаментозного контроля болезни Крона |
| Брюшно-промежностная экстирпация | Анальный канал и сфинктер не сохраняются | Необратимая сфинктерная недостаточность, деструктивное поражение ануса, хронический сепсис или рак | Избыточно радикальна при возможности сохранить функционирующий сфинктер |
| Изолированная илеостомия | Вся поражённая толстая кишка и прямая кишка | Временная декомпрессия, лечение сепсиса или подготовка к этапной операции | Отведение кишечного содержимого не устраняет воспалённый ректоколитический сегмент |
| Проктоколэктомия с илеоанальным анастомозом и резервуаром | Функциональный резервуар вместо прямой кишки | Преимущественно язвенный колит при отсутствии болезни Крона | Активное перианальное поражение и болезнь Крона повышают риск свищей, несостоятельности и рецидива |
Перед операцией необходимо исключить тазовый абсцесс и картировать свищевые ходы, обычно с помощью МРТ малого таза и осмотра под анестезией. Гнойные очаги требуют дренирования, а перианальные свищи могут нуждаться в установке сетонов или другой локальной тактике. После хирургического лечения сохраняется риск рецидива болезни Крона, поэтому необходимы наблюдение колопроктолога и гастроэнтеролога и профилактическая противорецидивная терапия.