2) нижнее (+)
3) боковое
4) низкое
Ректоцеле представляет собой выпячивание передней стенки прямой кишки через ослабленный участок ректовагинальной перегородки в просвет влагалища. По уровню расположения дефекта выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю формы. Нижнее ректоцеле формируется в дистальном отделе перегородки, ближе к нижней трети влагалища и промежности, поэтому именно этот вариант соответствует отмеченному ответу.
Основу нижнего ректоцеле составляет повреждение или истончение дистальных волокон ректовагинальной фасции и структур промежностного тела. Важную роль играют травматичные роды, разрывы промежности, хроническое натуживание, запоры и недостаточность мышц тазового дна. Типичны ощущение выпячивания во влагалище, неполное опорожнение прямой кишки и необходимость пальцевого вправления стенки влагалища или промежности для облегчения дефекации. Боковое выпячивание описывает преимущественное направление деформации, а не уровень дефекта.
Диагноз устанавливают при осмотре влагалища и промежности, пальцевом ректальном исследовании, во время которого определяется переднее выпячивание стенки прямой кишки, а также при динамической дефекографии или МР-дефекографии. На визуализации клинически значимым часто считают выбухание передней стенки более чем на 2 см за пределы исходного контура, однако решение о лечении принимают с учётом выраженности симптомов и нарушения опорожнения, а не только размера ректоцеле.
| Тип или диагностическая характеристика | Локализация и механизм | Основные проявления и значение |
|---|---|---|
| Верхнее ректоцеле | Дефект проксимальной части ректовагинальной перегородки, нередко сочетается с апикальным пролапсом или энтероцеле | Выпячивание в верхних отделах влагалища; требует оценки поддержки матки и свода влагалища |
| Среднее ректоцеле | Дефект средней части перегородки и фасциальных структур центрального компартмента таза | Передняя стенка прямой кишки пролабирует в среднюю треть влагалища; часто сопровождается другими формами тазового пролапса |
| Нижнее ректоцеле | Повреждение дистальной ректовагинальной фасции, промежностного тела и прилежащих мышечно-фасциальных структур | Выпячивание в нижнюю треть влагалища, затруднённая дефекация, необходимость влагалищной или промежностной шины |
| Боковая деформация | Неравномерный, преимущественно односторонний дефект фасциальной поддержки | Может быть асимметричной и сочетаться с латеральными дефектами тазового дна; не является самостоятельным уровнем по вертикали |
| Пальцевое исследование | При напряжении и натуживании определяется мешковидное выпячивание передней стенки прямой кишки | Позволяет оценить локализацию, размеры дефекта, тонус сфинктера и наличие сопутствующей дисфункции тазового дна |
| Динамическая дефекография | Фиксирует выбухание передней стенки прямой кишки во время эвакуации | Помогает отличить ректоцеле от энтероцеле, инвагинации и нарушения расслабления лобково-прямокишечной мышцы |
| Принцип лечения | Выбор метода определяется симптомами, размером дефекта и сопутствующими нарушениями | Начинают с нормализации стула, коррекции натуживания и тазовой реабилитации; при стойких симптомах рассматривают реконструктивную операцию |
Для нижнего ректоцеле особенно важно оценить состояние промежностного тела и наличие сопутствующей анальной инконтиненции или диссинергии дефекации. Консервативная терапия эффективна при небольших дефектах и функциональных нарушениях без значимого пролапса. При выраженном симптомном выпячивании хирургическая коррекция должна устранять конкретный фасциальный дефект, не вызывая избыточного натяжения тканей и диспареунии. Таким образом, термин нижнее отражает именно дистальный уровень поражения ректовагинальной перегородки.