2) неоадъювантной
3) периоперационной
4) внутрибрюшной
После радикального удаления первичной опухоли прямой кишки и солитарного метастаза в печени пациенту показана адъювантная системная химиотерапия. Она проводится в послеоперационном периоде при отсутствии макроскопически остаточной опухоли (операция R0) для эрадикации микрометастатических очагов, которые не выявляются методами визуализации. Наличие метастаза в печени переводит заболевание в IV стадию, а сочетание pT3 и N1a указывает на высокий риск последующего системного рецидива.
Категория pT3 означает распространение опухоли за пределы мышечного слоя в параректальную клетчатку, N1a — метастатическое поражение одного регионарного лимфатического узла, M1a — метастазирование только в один орган или систему органов, в данном случае в печень. Солитарное поражение печени относится к потенциально резектабельному олигометастатическому процессу, поэтому после его удаления лечение продолжают лекарственной терапией. Обычно рассматривают комбинации фторпиримидина с оксалиплатином, например FOLFOX или CAPOX, с учетом общего состояния пациента, предшествующего лечения и заключения мультидисциплинарного консилиума.
Неоадъювантной называют терапию, проведенную до операции, поэтому после уже выполненного радикального вмешательства этот термин неприменим. Периоперационная химиотерапия включает предоперационный и послеоперационный этапы и используется при заранее планируемой стратегии лечения резектабельных метастазов; в описанной ситуации требуется именно послеоперационный, адъювантный этап. Внутрибрюшная химиотерапия не является стандартом для профилактики рецидива при изолированном гематогенном метастазе в печени.
| Подход | Время проведения | Основная цель | Применимость в данной ситуации |
|---|---|---|---|
| Адъювантная системная химиотерапия | После радикальной операции | Уничтожение микрометастазов и снижение риска системного рецидива | Показана после удаления первичной опухоли и метастаза |
| Неоадъювантная химиотерапия | До хирургического лечения | Уменьшение опухолевой массы, оценка чувствительности, повышение резектабельности | Не соответствует описанному послеоперационному этапу |
| Периоперационная химиотерапия | До и после операции | Системный контроль заболевания на всем этапе хирургического лечения | Возможна как заранее выбранная стратегия при резектабельных метастазах, но после операции ее этап является адъювантным |
| Внутрибрюшная химиотерапия | Введение препарата в брюшную полость | Воздействие преимущественно на опухолевые клетки в перитонеальной полости | Не является стандартом при изолированном метастазе в паренхиму печени |
| Системная лекарственная терапия | После резекции или в составе комбинированного лечения | Воздействие на возможные отдаленные микрометастазы в различных органах | Предпочтительна при M1a вследствие гематогенного характера распространения |
| Комбинация фторпиримидина с оксалиплатином | Адъювантный или периоперационный режим | Повышение эффективности против опухолей толстой и прямой кишки | Типичный вариант при удовлетворительном соматическом статусе и отсутствии противопоказаний |
Выбор схемы и продолжительности лечения определяется совместно онкологом, хирургом и химиотерапевтом. Учитываются качество резекции, состояние краев, лимфоваскулярная и периневральная инвазия, уровень CEA и ранее проведенная химиолучевая терапия. В процессе наблюдения необходимы регулярные клинические осмотры, контроль CEA и инструментальная оценка печени и легких для раннего выявления рецидива.