2) разрывов шейки матки
3) повреждения стенки влагалища
4) перерастяжения в родах кожи передней промежности
Послеродовая недостаточность анального сфинктера развивается преимущественно при повреждении наружного анального сфинктера — его перерастяжении, частичном или полном разрыве. Наружный сфинктер представляет собой поперечнополосатую мышцу, обеспечивающую произвольное удержание кишечного содержимого; его травма нарушает замыкание анального канала и может сочетаться с повреждением внутреннего сфинктера, прямокишечной стенки и ветвей полового нерва.
Клинически состояние проявляется недержанием газов, жидкого или оформленного стула, императивными позывами и снижением способности произвольно сокращать сфинктер. Диагностика включает осмотр промежности и пальцевое ректальное исследование; для выявления скрытых дефектов наиболее информативна эндоанальная ультрасонография, а аноректальная манометрия позволяет оценить давление покоя и волевое давление сокращения. Разрывы шейки матки, влагалища или изолированное повреждение кожи передней промежности не нарушают непосредственно сфинктерный аппарат и поэтому сами по себе не являются типичной причиной анальной инконтиненции.
Акушерские травмы сфинктера классифицируют как повреждения промежности третьей и четвертой степени по классификации Sultan, объединяемые термином OASIS (obstetric anal sphincter injuries). При распознанном разрыве выполняют послойную реконструкцию сфинктера, после чего проводят наблюдение, коррекцию стула и реабилитацию мышц тазового дна; при сохраняющихся симптомах требуется колопроктологическое обследование.
| Степень повреждения | Повреждённые структуры | Клиническое значение |
|---|---|---|
| I | Только кожа промежности | Не сопровождается повреждением мышц и обычно не вызывает недостаточности анального сфинктера |
| II | Мышцы промежности, наружный сфинктер сохранён | Может нарушать поддержку промежности, но не является прямым разрывом сфинктерного аппарата |
| IIIa | Менее 50% толщины наружного анального сфинктера | Частичный дефект; возможны недержание газов и эпизоды императивных позывов |
| IIIb | Более 50% толщины наружного анального сфинктера | Более выраженное снижение удерживающей функции, особенно при жидком стуле |
| IIIc | Наружный и внутренний анальные сфинктеры | Существенное нарушение давления покоя и волевого сокращения |
| IV | Оба сфинктера и слизистая оболочка прямой кишки | Тяжёлая травма с высоким риском анальной инконтиненции и формирования свищевых осложнений |
Даже при внешне незаметной травме возможен скрытый дефект наружного сфинктера, поэтому отсутствие выявленного разрыва сразу после родов не исключает последующую инконтиненцию. Риск симптомов повышается при повторных вагинальных родах, применении акушерских щипцов, крупном плоде и срединной эпизиотомии. Раннее распознавание OASIS и адекватная реконструкция уменьшают вероятность стойкой недостаточности сфинктера. При поздних проявлениях применяют диетические меры, нормализацию консистенции стула, тренировку мышц тазового дна и, по показаниям, реконструктивное хирургическое лечение.