2) солитарную язву прямой кишки (+)
3) ВИЧ-инфекцию
4) нейродермит
При аноректальном кровотечении анальную трещину необходимо отличать от солитарной язвы прямой кишки (СЯПК), поскольку эти состояния имеют различную локализацию, механизм развития и тактику лечения. Анальная трещина представляет собой линейный дефект слизисто-кожного перехода анального канала, чаще расположенный по задней срединной линии и связанный с травмой плотными каловыми массами и спазмом внутреннего анального сфинктера. Для неё характерны резкая боль во время дефекации и после неё, небольшое количество алой крови на кале или туалетной бумаге, а при хроническом течении — гипертрофированный анальный сосочек и сторожевой кожный бугорок.
Солитарная язва прямой кишки относится к проявлениям синдрома солитарной язвы прямой кишки — доброкачественного заболевания, часто обусловленного хроническим натуживанием, нарушением эвакуации содержимого и травматизацией слизистой при ручном удалении кала или чрезмерном напряжении мышц тазового дна. Кровотечение при этом может быть рецидивирующим и сочетаться со слизистыми выделениями, тенезмами, ощущением неполного опорожнения кишечника и запорами. Эндоскопически выявляют язвенный, гиперемированный или полиповидный дефект, обычно на передней стенке прямой кишки на расстоянии нескольких сантиметров от анального края; несмотря на название синдрома, поражение может быть множественным или не иметь вида классической язвы.
Решающим критерием подтверждения СЯПК служит биопсия: характерны фибромускулярная облитерация собственной пластинки слизистой, удлинение и деформация крипт, а также внедрение волокон мышечной пластинки в слизистую. Поэтому одной только визуальной оценки недостаточно — необходимо исключить воспалительные заболевания кишечника, дисплазию и опухолевый процесс. Выбор СЯПК является правильным, поскольку именно это заболевание может имитировать анальную трещину по наличию кровотечения, но требует иной диагностической стратегии и лечения.
| Критерий | Анальная трещина | Солитарная язва прямой кишки |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Анальный канал, чаще задняя срединная линия | Прямая кишка, чаще передняя стенка выше зубчатой линии |
| Основной механизм | Травма слизистой плотным калом с рефлекторным спазмом внутреннего сфинктера | Хроническое натуживание, нарушение дефекации, пролапс или травматизация слизистой |
| Болевой синдром | Интенсивная жгучая или режущая боль при дефекации и после неё | Боль вариабельна; чаще преобладают тенезмы и дискомфорт |
| Кровотечение | Обычно скудное, алая кровь на поверхности кала или бумаге | Рецидивирующее кровотечение, нередко со слизью, кровь может быть смешана с выделениями |
| Нарушение дефекации | Запор часто поддерживается страхом боли | Запор, натуживание, чувство неполного опорожнения, необходимость пальцевых манипуляций |
| Эндоскопическая картина | Линейный дефект анодермы, возможны сторожевой бугорок и гипертрофированный сосочек | Язва, эрозивный или полиповидный участок слизистой прямой кишки |
| Гистологический признак | Неспецифическое воспаление и фиброз; биопсия обычно не является основной для типичной трещины | Фибромускулярная облитерация собственной пластинки, деформация крипт и гипертрофия мышечной пластинки |
При подозрении на синдром солитарной язвы прямой кишки показаны ректороманоскопия или колоноскопия с прицельной биопсией. Лечение начинают с нормализации стула, достаточного потребления клетчатки и жидкости, устранения натуживания и обучения физиологичной дефекации; при дисфункции тазового дна эффективна биологическая обратная связь. При сохраняющемся пролапсе или неэффективности консервативной терапии рассматривают хирургическую коррекцию.