2) короткий лоскут средней ягодичной мышцы
3) короткие лоскуты большой ягодичной мышцы
4) длинные лоскуты большой ягодичной мышцы (+)
При дефекте наружного анального сфинктера, превышающем половину окружности анального канала (более 180°), локальной сфинктеропластики обычно недостаточно: остающийся мышечный массив не может обеспечить полноценное замыкание. В такой ситуации применяют длинные мышечные лоскуты большой ягодичной мышцы, которые мобилизуют с сохранением сосудисто-нервной ножки и проводят вокруг анального канала, формируя неосфинктер.
Большая ягодичная мышца обладает достаточной длиной, толщиной и сократительной силой для замещения значительного циркулярного дефекта. После фиксации лоскутов к сохранившимся концам сфинктера или между собой их сокращение уменьшает просвет анального канала и повышает давление произвольного удержания. Длинные лоскуты позволяют перекрыть обширную зону повреждения; короткие лоскуты и менее массивная средняя ягодичная мышца не обеспечивают необходимой протяжённости и объёма реконструкции.
Степень повреждения оценивают при осмотре, пальцевом исследовании, эндоанальной ультрасонографии или МРТ, а функциональный результат уточняют аноректальной манометрией. Клинически выраженный дефект проявляется недержанием газов и кала, снижением волевого давления и нарушением дифференцировки кишечного содержимого. Выбор реконструктивной методики определяется протяжённостью дефекта, состоянием сфинктерного комплекса и сохранностью иннервации тазового дна.
| Критерий | Ограниченный дефект | Обширный дефект |
|---|---|---|
| Протяжённость повреждения | До 1/2 окружности анального канала, менее 180° | Более 1/2 окружности, свыше 180° |
| Предпочтительный принцип реконструкции | Местная сфинктеропластика с мобилизацией и перекрытием концов сфинктера | Формирование мышечного неосфинктера с использованием длинных лоскутов большой ягодичной мышцы |
| Требования к мышечному лоскуту | Достаточны короткие лоскуты или собственные края наружного сфинктера | Необходимы лоскуты достаточной длины и толщины для охвата значительной части окружности |
| Функциональный механизм | Восстановление непрерывности и перекрытие сохранившихся мышечных концов | Компрессия анального канала транспонированной поперечнополосатой мышцей при её произвольном сокращении |
| Почему не средняя ягодичная мышца | Может иметь значение только в отдельных реконструктивных ситуациях | Обычно недостаточны её объём, длина и возможность сформировать надёжное циркулярное мышечное кольцо |
| Основные методы оценки | Пальцевое исследование, эндоанальная ультрасонография, манометрия | Те же методы с обязательной оценкой протяжённости дефекта и резервов тазового дна |
| Клиническая цель операции | Устранение локального разрыва и улучшение удержания | Замещение значительной части наружного сфинктера и восстановление контролируемой континенции |
Таким образом, при дефекте более половины окружности требуется не только сближение отдельных мышечных краёв, а создание полноценной мышечной конструкции вокруг анального канала. Длинные лоскуты большой ягодичной мышцы соответствуют этому требованию по длине и функциональному потенциалу. После операции важны восстановление координации мышц тазового дна, тренировка произвольного сокращения и контроль функционального результата.