2) субретинального кровоизлияния
3) травматического увеита
4) разрыва в сетчатке (+)
Правильный ответ — разрыв сетчатки. В первые трое суток после травмы отслойка обычно имеет регматогенный механизм: при резкой деформации глазного яблока возникают витреоретинальные тракции и повреждение сетчатки, нередко в области зубчатой линии, экватора или в зоне прямого удара. Через полнослойный дефект жидкая часть стекловидного тела проникает в субретинальное пространство и отделяет нейросенсорную сетчатку от пигментного эпителия.
Клинически острый травматический разрыв может проявляться фотопсиями, внезапным появлением мушек , выпадением участка поля зрения и ощущением занавеса . Основной метод диагностики — осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза с непрямой офтальмоскопией и, при необходимости, склерокомпрессией; оценивают локализацию разрыва, площадь отслойки и состояние макулы. Если обзор затруднён из-за гемофтальма, травматической катаракты или выраженной воспалительной реакции, применяют В-сканирование.
Преретинальное и субретинальное кровоизлияния, а также травматический увеит могут сопровождать повреждение и снижать прозрачность оптических сред, но сами по себе обычно не являются первичной причиной ранней отслойки. Кровоизлияние способно маскировать разрыв, а увеит вызывает боль, светобоязнь, гиперемию и клетки во влаге передней камеры, но не формирует регматогенный дефект. Обнаружение разрыва требует срочного осмотра витреоретинальным специалистом: при его локальности без отслойки возможно барьерное лазерное лечение или криопексия, а при сформированной отслойке выполняют хирургическое вмешательство.
| Состояние | Механизм | Типичные признаки | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Травматический разрыв сетчатки | Полнослойный дефект вследствие прямого удара, растяжения или витреоретинальной тракции | Фотопсии, мушки , локальный дефект поля зрения; при осмотре — клапанный разрыв или диализ | Источник поступления жидкости под сетчатку; ключевой признак регматогенной отслойки | Лазерная коагуляция или криопексия при отсутствии отслойки; при её наличии — хирургическое лечение |
| Регматогенная отслойка сетчатки | Проникновение liquefied vitreous через разрыв в субретинальное пространство | Серая подвижная складчатая сетчатка, выпадение поля зрения, возможное снижение центрального зрения | Необходимо определить число и расположение разрывов, протяжённость отслойки и состояние макулы | Пневматическая ретинопексия, пломбирование склеры или витрэктомия в зависимости от характера повреждения |
| Преретинальное кровоизлияние | Скопление крови перед сетчаткой, чаще под задней гиалоидной мембраной или вблизи внутренней пограничной мембраны | Красное или тёмное кровоизлияние с горизонтальным уровнем; возможно резкое ухудшение зрения | Может закрывать разрыв и затруднять осмотр глазного дна, но не отделяет сетчатку от пигментного эпителия | Наблюдение или лечение кровоизлияния по показаниям после исключения разрыва и отслойки |
| Субретинальное кровоизлияние | Кровь располагается между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием, часто при повреждении хориоидеи | Локальная тёмная зона под сетчаткой, снижение остроты зрения при вовлечении макулы | Свидетельствует о серьёзной травме сосудистой оболочки; обычно не является механизмом распространённой отслойки | Оценка макулы, хориоидеи и риска осложнений; лечение определяется зоной и объёмом кровоизлияния |
| Травматический увеит | Асептическое воспаление радужки и цилиарного тела после повреждения | Боль, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, миоз, клетки и белок во влаге передней камеры | Объясняет воспалительные симптомы, но не формирует полнослойный дефект сетчатки | Противовоспалительная терапия и циклоплегия после исключения разрыва и отслойки |
| Невозможность осмотра глазного дна | Гемофтальм, травматическая катаракта, отёк роговицы или выраженное воспаление | Снижение зрения при отсутствии визуализации периферии сетчатки | Отрицательный результат прямого офтальмоскопического осмотра не исключает разрыв | В-сканирование, повторный осмотр после улучшения прозрачности сред, при необходимости — диагностическая витрэктомия |
| Отрыв сетчатки по зубчатой линии (ретинальный диализ) | Разрыв в периферической сетчатке с её отделением от зубчатой линии после тупой травмы | Периферическая отслойка, часто с маловыраженными симптомами в начале | Характерный вариант позднее или раннее травматическое повреждение, требующий тщательного осмотра периферии | Тактика зависит от площади отслойки, вовлечения макулы и наличия витреоретинальных тракций |
После травмы отсутствие выраженного снижения зрения не исключает периферический разрыв или начальную отслойку. Особое внимание требуется при фотопсиях, внезапном увеличении числа плавающих помутнений и появлении тени в поле зрения. При прозрачных оптических средах периферическую сетчатку необходимо осматривать с широким зрачком, поскольку небольшие разрывы могут быть пропущены. Раннее закрытие дефекта существенно снижает риск прогрессирования отслойки и потери центрального зрения.