2) прогнозирования исходов лечения
3) дифференцированного подхода к выбору вида операции (+)
4) разработки мер профилактики осложнений
Экстрасфинктерный свищ располагается кнаружи от наружного сфинктера и нередко имеет высокое внутреннее отверстие, проходит в параректальных тканях или вовлекает мышцы, поднимающие задний проход. Степень его сложности определяют по направлению и протяжённости хода, состоянию внутреннего отверстия, наличию рубцов, воспалительных инфильтратов и гнойных полостей. Поэтому классификация отражает не только анатомию свища, но и объём патологических изменений, которые необходимо устранить во время операции.
При свище I степени обычно имеется относительно прямой ход без выраженного воспаления и полостей; возможно более простое иссечение свищевого тракта с обработкой внутреннего отверстия. При II степени рубцовые изменения затрудняют его закрытие. III–IV степени характеризуются инфильтратами, абсцессами, сложным или разветвлённым ходом и, при IV степени, сочетанием этих признаков с широким рубцово изменённым внутренним отверстием. В таких случаях чаще требуется этапное лечение: дренирование гнойных полостей, санация тканей, закрытие внутреннего отверстия и выбор сфинктеросберегающей или реконструктивной методики.
Таким образом, деление на степени сложности непосредственно определяет хирургическую тактику: от ограниченного вмешательства при простом ходе до многоэтапной операции при распространённом воспалительном процессе. Вид обезболивания выбирают преимущественно с учётом предполагаемого объёма вмешательства, соматического статуса и особенностей пациента. Профилактика осложнений является следствием правильно выбранной техники, а прогноз зависит также от этиологии свища, рецидивов, состояния сфинктерного аппарата и сопутствующих заболеваний.
| Степень или этап оценки | Основные клинико-анатомические признаки | Практическое значение для лечения |
|---|---|---|
| Базовая оценка | Локализация внутреннего отверстия, отношение хода к сфинктеру и мышце, поднимающей задний проход, прямолинейность или разветвлённость тракта, наличие инфильтратов и полостей | Определяет возможность безопасного иссечения и необходимость сфинктеросберегающей тактики; уточняется по МРТ малого таза, эндоанальному УЗИ и при обследовании под анестезией |
| I степень | Прямой свищевой ход, внутреннее отверстие без выраженных рубцов, инфильтратов и гнойных полостей | Возможна относительно одномоментная операция с иссечением хода и обработкой внутреннего отверстия при сохранении сфинктерного аппарата |
| II степень | Рубцовые изменения в области внутреннего отверстия, но без значительных инфильтратов и гнойных полостей в параректальной клетчатке | Требуется более тщательное выделение и закрытие внутреннего отверстия; простая фистулотомия не всегда является оптимальной |
| III степень | Узкое внутреннее отверстие, воспалительные инфильтраты и гнойные полости в параректальных тканях, обычно без выраженного рубцевания отверстия | Приоритет имеют дренирование и санация очагов; окончательное закрытие свища нередко выполняют после стихания воспаления |
| IV степень | Широкое рубцово изменённое внутреннее отверстие в сочетании с инфильтратами и гнойными полостями | Наиболее сложная форма: чаще необходимы этапное лечение, реконструктивное закрытие внутреннего отверстия и методы, минимизирующие риск недержания |
Перед операцией важно установить точное расположение внутреннего отверстия и всех ответвлений свища, поскольку неполная санация является одной из причин рецидива. При рецидивирующем, высоком или атипичном процессе следует исключать болезнь Крона, туберкулёз, травматическое и ятрогенное происхождение. Выбор метода должен учитывать не только степень сложности, но и исходную функцию сфинктера, поэтому аноректальная манометрия и оценка континенции могут иметь дополнительное значение. Именно индивидуализация хирургической тактики составляет основное практическое значение классификации.