2) 1
3) 0.3
4) 0.5 (+)
При анальной трещине нитроглицериновую мазь концентрации 0,4% применяют в разовой дозе 0,5 мл. Такая порция наносится на область анального канала, обычно с введением небольшого количества за внутренний сфинктер, поскольку именно его патологически повышенный тонус поддерживает болевой синдром и препятствует заживлению. Превышение дозы не повышает эффективность лечения пропорционально, но увеличивает риск системных нежелательных реакций.
Нитроглицерин является донатором оксида азота. В гладкомышечных клетках внутреннего анального сфинктера он активирует гуанилатциклазу, повышает уровень циклического гуанозинмонофосфата и вызывает расслабление сфинктера. В результате снижается давление покоя в анальном канале, улучшается локальная перфузия тканей, уменьшается ишемия краев трещины и создаются условия для ее эпителизации. Основным клиническим эффектом является уменьшение интенсивной боли после дефекации.
Местные нитраты относятся к медикаментозной сфинктеротомии и особенно применимы при хронической первичной трещине без признаков вторичного заболевания. Лечение обычно сочетают с нормализацией стула, достаточным потреблением жидкости и пищевых волокон, а при необходимости — с осмотическими слабительными. Наиболее частым нежелательным эффектом является головная боль; также возможны головокружение и снижение артериального давления, поэтому препарат не следует сочетать с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 и применять без учета риска гипотонии.
| Клиническая форма или состояние | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Острая анальная трещина | Линейный дефект слизистой, выраженная боль при дефекации и после нее, небольшое количество алой крови | Регуляция стула, местные обезболивающие и противовоспалительные средства; нитроглицерин может использоваться для снижения спазма |
| Хроническая первичная трещина | Сохранение симптомов более 6 недель, сторожевой кожный бугорок, гипертрофированная анальная сосочка, видимые волокна внутреннего сфинктера | Медикаментозная сфинктеротомия нитратами или блокаторами кальциевых каналов; при неэффективности — ботулинический токсин или хирургическое лечение |
| Задняя срединная локализация | Наиболее типичное расположение у взрослых, связанное с особенностями кровоснабжения и нагрузкой на сфинктер | Допустима стандартная консервативная терапия при отсутствии осложняющих факторов |
| Боковая или множественные трещины | Нетипичная локализация, рецидивирующее или множественное поражение | Поиск вторичной причины: болезнь Крона, воспалительные заболевания кишечника, инфекции, иммунодефицит, опухолевый процесс |
| Тромбированный наружный геморроидальный узел | Внезапная постоянная боль и синюшное болезненное образование у края ануса, без типичной связи боли с дефекацией | Лечение определяется сроками и выраженностью симптомов; нитроглицерин не устраняет венозный тромбоз |
| Анальный абсцесс или свищ | Постоянная пульсирующая боль, инфильтрат, лихорадка, гнойное отделяемое или наружное свищевое отверстие | Требуются срочная хирургическая оценка и дренирование при абсцессе; местные нитраты не являются основным лечением |
Эффективность терапии оценивают по уменьшению боли, снижению спазма сфинктера и постепенной эпителизации дефекта. При отсутствии улучшения после полноценного курса необходимо подтвердить диагноз и исключить вторичную трещину или другое заболевание аноректальной зоны. При выраженной головной боли, обмороке или снижении артериального давления препарат отменяют и пересматривают лечебную схему. Таким образом, доза 0,5 мл 0,4% мази соответствует принципу локальной химической сфинктеротомии при анальной трещине.