2) метронидазол
3) азатиоприн
4) будесонид
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами выбора для быстрого купирования среднетяжёлого и тяжёлого воспалительного обострения болезни Крона, особенно при наличии выраженных внекишечных проявлений и воспалительного инфильтрата брюшной полости. Они подавляют транскрипцию провоспалительных цитокинов, активность Т-лимфоцитов и миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, благодаря чему уменьшаются лихорадка, боль, диарея, воспалительные лабораторные показатели, а также проявления артрита, узловатой эритемы и других иммуновоспалительных осложнений.
Абдоминальный инфильтрат обычно представляет собой конгломерат воспалительно изменённых петель кишечника, брыжейки и окружающих тканей при трансмуральном поражении. При отсутствии абсцесса, свободной перфорации и неконтролируемой инфекции системные глюкокортикостероиды позволяют быстро подавить активность процесса и служат средством индукции ремиссии. Перед их назначением необходима визуализация, преимущественно КТ или МРТ брюшной полости, поскольку при сформировавшемся абсцессе иммуносупрессия может ухудшить течение инфекции; в такой ситуации приоритет имеют антибактериальная терапия, дренирование и хирургическая тактика.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Активная болезнь Крона с системными внекишечными проявлениями | Системные глюкокортикостероиды | Быстрое подавление системного и кишечного воспаления; применяются для индукции ремиссии |
| Воспалительный инфильтрат без признаков абсцесса или перфорации | Системная противовоспалительная терапия под контролем КТ/МРТ | Инфильтрат отражает активное трансмуральное воспаление и может отвечать на глюкокортикостероиды |
| Абсцесс брюшной полости, сепсис, подозрение на перфорацию | Антибиотики, дренирование и/или операция; глюкокортикостероиды откладывают | Иммуносупрессия без контроля источника инфекции повышает риск прогрессирования септического процесса |
| Поражение терминального отдела подвздошной кишки или правых отделов ободочной кишки лёгкой и умеренной активности | Будесонид | Высокий местный противовоспалительный эффект и выраженный эффект первого прохождения через печень; недостаточен при системных проявлениях |
| Поддержание ремиссии и стероидосберегающая терапия | Азатиоприн или современные иммуномодулирующие/биологические препараты по показаниям | Азатиоприн действует медленно и не подходит для быстрого купирования тяжёлого обострения |
| Перианальная инфекция, свищи или анаэробный инфекционный компонент | Метронидазол как часть комплексного лечения | Применяется преимущественно при инфекционных осложнениях, а не как основная терапия системного воспалительного обострения |
Системные глюкокортикостероиды не используют длительно для поддержания ремиссии из-за риска остеопороза, инфекций, метаболических и других нежелательных эффектов. После достижения клинического ответа необходима постепенная отмена стероидов и переход на стероидосберегающую терапию. Выбор дальнейшего лечения определяется распространённостью и активностью болезни, наличием свищей или стриктур, результатами эндоскопии и визуализации, а также ответом на индукционную терапию.