2) если с момента травмы прошло более 6 часов
3) в любом случае (+)
4) если много некротизированных тканей
При повреждении внебрюшной части прямой кишки с обширной раной промежности антибактериальная терапия показана во всех случаях. Даже при отсутствии видимого загрязнения происходит нарушение целостности кишечной стенки, а микрофлора прямой кишки включает грамотрицательные бактерии и анаэробы. Распространение инфекции возможно в параректальную клетчатку, ишиоректальные и тазовые пространства с развитием тазовой флегмоны, абсцесса, некротизирующей инфекции мягких тканей и сепсиса.
Значительное повреждение промежности часто сопровождается размозжением тканей, нарушением кровоснабжения и формированием участков ишемии, что снижает эффективность местных защитных механизмов и создает условия для анаэробного воспаления. Поэтому лечение начинают при установлении диагноза, не ожидая появления лихорадки, гнойного отделяемого или других признаков инфекции. Предпочтительны парентеральные препараты или комбинации с активностью против кишечной грамотрицательной и анаэробной флоры; после получения результатов посева терапию корректируют.
Загрязнение кишечным содержимым и наличие некротизированных тканей усиливают показания, но не являются обязательными условиями. Время более шести часов также не определяет необходимость антибиотиков: промедление повышает риск осложнений, однако даже ранняя травма требует антибактериального покрытия. Антибиотики применяют одновременно с хирургической обработкой, удалением нежизнеспособных тканей, санацией раны и, по показаниям, дренированием или отведением кишечного содержимого.
| Клинический фактор | Патогенетическое значение | Тактическое следствие |
|---|---|---|
| Повреждение стенки прямой кишки | Сообщение глубокой раны с полимикробной кишечной флорой | Немедленное назначение системной антибактериальной терапии |
| Обширная рана промежности | Большая площадь повреждения и вовлечение клетчаточных пространств | Высокий риск распространения инфекции в таз и промежность |
| Загрязнение каловыми массами | Массивная инокуляция аэробных и анаэробных микроорганизмов | Необходимость широкого эмпирического спектра и хирургической санации |
| Размозжение и некроз тканей | Ишемия, отсутствие локальной защиты, благоприятные условия для анаэробов | Срочная некрэктомия; антибактериальная терапия является обязательной |
| Прошло менее шести часов | Раннее обращение не исключает бактериального загрязнения | Антибиотики не откладывают до истечения временного порога |
| Отсутствие явного загрязнения при осмотре | Микроскопическое загрязнение и повреждение глубокой клетчатки могут быть не видны | Антибактериальная терапия сохраняет показания |
| Контроль источника инфекции | Антибиотики не устраняют некроз, инородные тела и скопления экссудата | Обязательны дебридмент, промывание, дренирование и оценка необходимости деривации |
Выбор препарата определяется тяжестью травмы, локальной устойчивостью микроорганизмов и риском госпитальной инфекции. Продолжительность лечения зависит от качества хирургического контроля источника и наличия уже сформировавшейся инфекции, а не только от времени с момента травмы. Следует дополнительно оценить необходимость профилактики столбняка и выполнить визуализацию таза при подозрении на глубокое повреждение. Отсутствие начальных системных симптомов не исключает тяжелого инфекционного процесса.