2) колэктомия
3) левосторонняя гемиколэктомия с перитонэктомией (+)
4) формирование двуствольной трансверзостомы
Единичный карциноматозный узел на париетальной брюшине является проявлением перитонеального метастазирования колоректального рака. По классификации TNM это соответствует категории М1с, однако изолированное ограниченное поражение брюшины может быть потенциально резектабельным. При отсутствии нерезектабельных отдалённых метастазов, выраженной диссеминации и противопоказаний к большой операции целесообразно стремиться к полной циторедукции — удалению первичной опухоли вместе с единственным перитонеальным имплантатом.
Левосторонняя гемиколэктомия обеспечивает удаление поражённого отдела нисходящей ободочной кишки с регионарной лимфодиссекцией и соблюдением онкологических принципов резекции. Перитонэктомия устраняет макроскопический очаг карциноматоза; оптимальным результатом считается отсутствие видимой остаточной опухоли, то есть циторедукция CC-0. В специализированных центрах у тщательно отобранных пациентов вопрос может рассматриваться в рамках циторедуктивной хирургии с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией, но необходимость и объём такого лечения определяются распространённостью процесса и общим состоянием пациента.
Эксплоративная лапаротомия без удаления опухоли не обеспечивает лечебного контроля заболевания, а резекция кишки без удаления перитонеального узла оставляет макроскопический очаг метастаза. Формирование двуствольной трансверзостомы имеет преимущественно паллиативное значение и показано при непроходимости, перфорации или тяжёлом состоянии, когда радикальная операция невозможна. Поэтому при технически резектабельном первичном очаге и одиночном импланте оптимальным является сочетание левосторонней гемиколэктомии с удалением поражённого участка брюшины.
| Клиническая ситуация | Тактика | Онкологическое обоснование |
|---|---|---|
| Одиночный перитонеальный имплант без других очагов | Резекция первичной опухоли и локальная перитонэктомия | Возможность полной циторедукции и достижения CC-0 |
| Ограниченный карциноматоз, технически удалимый полностью | Циторедуктивная операция; в отдельных случаях — с внутрибрюшной химиотерапией | Максимальное уменьшение опухолевой массы улучшает контроль заболевания у отобранных пациентов |
| Диффузный нерезектабельный карциноматоз | Системная лекарственная терапия, симптоматические и паллиативные вмешательства | Попытка радикальной резекции не приводит к полному удалению опухоли и сопровождается высокой травматичностью |
| Первичная опухоль с кишечной непроходимостью или перфорацией | Обструктивная резекция, стома или этапное лечение по показаниям | Приоритетом становится устранение жизнеугрожающего осложнения |
| Резекция кишки без удаления перитонеального узла | Недостаточный объём онкологической операции | Сохраняется макроскопический метастатический очаг |
| Только диагностическая лапаротомия при резектабельном процессе | Неоптимальная тактика | Диагностическая цель достигается, но лечебный этап откладывается без объективной необходимости |
Окончательное решение принимают после стадирования с оценкой распространённости перитонеального поражения, состояния пациента и возможности безопасной реконструкции кишечника. Важны отсутствие нерезектабельных поражений печени или лёгких, приемлемый функциональный статус и ожидаемая возможность полного удаления опухоли. Тактика должна обсуждаться мультидисциплинарной командой с участием колоректального хирурга, онколога и специалиста по перитонеальной хирургии.