2) колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки
3) колпроктэктомию (+)
4) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки
При тотальном аденоматозном поражении толстой кишки имеется высокий риск малигнизации не только существующей опухоли, но и многочисленных полипов, включая развитие метахронных раков. Эндоскопическое удаление полипов или сегментарная резекция в такой ситуации не обеспечивают онкологической безопасности. Поэтому оптимальным объёмом является тотальная проктоколэктомия, или колпроктэктомия, то есть удаление всей толстой кишки и прямой кишки.
Расположение опухоли в нижнеампулярном отделе, на расстоянии до 6 см от края ануса, требует выполнения полноценной мезоректумэктомии и соблюдения дистального и циркулярного краёв резекции. Однако низкая локализация сама по себе не означает обязательной ампутации прямой кишки с постоянной колостомой: возможность сохранения сфинктера определяется его вовлечением, отношением опухоли к леваторам, состоянием циркулярной фасции и результатами МРТ малого таза. При диффузном полипозе необходимо одновременно устранить весь источник неопластического риска, что и обеспечивает колпроктэктомия.
Изолированное удаление прямой кишки оставляет полипозно изменённую ободочную кишку и не предупреждает последующее возникновение новых опухолей. Даже сочетание колэктомии с низкой резекцией прямой кишки должно соответствовать полному онкологически обоснованному удалению прямой кишки; в тестовой формулировке такой объём обозначен термином колпроктэктомия . После операции непрерывность кишечника может восстанавливаться илеоанальным резервуаром у тщательно отобранных пациентов либо формироваться терминальная илеостома.
| Хирургическая тактика | Основной объём | Оценка при тотальном полипозе и низком раке |
|---|---|---|
| Тотальная проктоколэктомия | Удаление всей ободочной и прямой кишки с мезоректумом | Радикально устраняет опухоль и диффузно поражённую слизистую; является правильным объёмом |
| Сегментарная резекция прямой кишки | Удаление опухолевого участка при сохранении большей части ободочной кишки | Недостаточна из-за сохраняющегося риска множественных и метахронных опухолей |
| Колэктомия с низкой резекцией прямой кишки | Удаление ободочной кишки и дистального отдела прямой кишки | Допустима только при фактическом обеспечении полного онкологического удаления прямой кишки; в данной ситуации предпочтительно обозначается как проктоколэктомия |
| Брюшно-промежностная экстирпация | Удаление прямой кишки, анального канала и сфинктерного аппарата | Показана при прорастании сфинктеров или леваторов, но без удаления поражённой ободочной кишки проблему полипоза не решает |
| Илеоанальный анастомоз с резервуаром | Соединение тонкокишечного резервуара с анальным каналом после проктоколэктомии | Возможен при сохранном сфинктере и приемлемой функции; не изменяет необходимый объём удаления |
| Терминальная илеостома | Выведение подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку | Применяется при невозможности или нецелесообразности реконструкции, в том числе при низком раке и функциональных ограничениях |
Предоперационная оценка включает колоноскопию с морфологической верификацией, МРТ малого таза для стадирования опухоли и определение отношения к мезоректальной фасции и сфинктерам. При подозрении на наследственный аденоматозный полипоз необходимы генетическое консультирование и обследование родственников. Выбор способа реконструкции после удаления органов определяется стадией рака, состоянием анального сфинктера, общим риском осложнений и функциональным прогнозом.