2) диоксометилтетрагидропиримидина
3) перметрина
4) блокаторов кальциевых каналов (+)
Блокаторы кальциевых каналов применяют как альтернативу органическим нитратам, если лечение ограничивают выраженная головная боль, головокружение или артериальная гипотензия. Наиболее изучены местные формы дилтиазема и нифедипина: по эффективности при хронической анальной трещине они сопоставимы с нитратами, но реже вызывают системные нежелательные реакции.
Препараты блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа в гладкомышечных клетках внутреннего анального сфинктера. Уменьшение поступления кальция снижает сфинктерный спазм и давление покоя в анальном канале, благодаря чему улучшается кровоснабжение ишемизированной анодермы и создаются условия для эпителизации дефекта. Такое воздействие называют медикаментозной, или химической, сфинктеротомией.
Предпочтительно местное применение блокаторов кальциевых каналов, поскольку оно обеспечивает действие в зоне поражения и уменьшает риск системной гипотензии по сравнению с пероральным приемом. Бетаметазон может подавлять воспаление, а диоксометилтетрагидропиримидин стимулирует репаративные процессы, однако эти средства не устраняют ведущий патогенетический фактор хронической трещины — гипертонус внутреннего сфинктера. Перметрин является противопаразитарным препаратом и не применяется для патогенетического лечения данного заболевания.
| Подход | Основное действие | Место в лечении | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Нормализация стула | Уменьшение травматизации анодермы плотными каловыми массами | Обязательная основа консервативной терапии | Недостаточна как монотерапия при стойком сфинктерном спазме |
| Органические нитраты | Высвобождение оксида азота и расслабление внутреннего сфинктера | Вариант медикаментозной сфинктеротомии | Частые головные боли, возможны головокружение и гипотензия |
| Местные блокаторы кальциевых каналов | Снижение поступления кальция в гладкомышечные клетки и уменьшение сфинктерного тонуса | Предпочтительная альтернатива при непереносимости нитратов | Возможны местное раздражение, зуд или дерматит |
| Пероральные блокаторы кальциевых каналов | Системное расслабление гладкой мускулатуры | Используются реже местных форм | Более высокий риск гипотензии и других системных реакций |
| Ботулинический токсин | Временное снижение сократимости внутреннего сфинктера | Возможен при неэффективности местной фармакотерапии | Вероятны рецидив и преходящие нарушения удержания |
| Латеральная внутренняя сфинктеротомия | Хирургическое устойчивое снижение сфинктерного давления | Применяется при хронической трещине, резистентной к консервативному лечению | Требует оценки риска послеоперационной анальной инконтиненции |
Выбор лекарственной терапии должен сочетаться с коррекцией запора, достаточным потреблением жидкости и предупреждением натуживания. Сохранение боли и дефекта после полноценного курса лечения требует повторного осмотра колопроктолога и исключения вторичной трещины, связанной с воспалительными заболеваниями кишечника, инфекцией или опухолевым процессом. При неэффективности местных препаратов рассматривают инъекцию ботулинического токсина либо хирургическое лечение. Решение принимают с учетом длительности заболевания, выраженности сфинктерного спазма и исходного состояния функции удержания.