2) острый парапроктит (+)
3) полип анального канала
4) геморрой
Острый парапроктит необходимо исключать при выраженной боли в анальном канале, поскольку он представляет собой гнойно-воспалительный процесс в параректальной клетчатке с формированием абсцесса. Боль при этом обычно постоянная, пульсирующая, постепенно усиливается, может резко возрастать при дефекации, кашле и попытке сесть. В отличие от анальной трещины, при которой боль чаще связана с прохождением плотного стула и сохраняется некоторое время после дефекации, при парапроктите болевой синдром нередко становится ведущим симптомом заболевания.
Диагностически важны локальная болезненность, инфильтрат, гиперемия и флюктуация в перианальной области, а также повышение температуры тела и признаки интоксикации. При глубоких формах абсцесса наружные изменения могут отсутствовать; выявляются болезненность и выбухание стенки прямой кишки при пальцевом исследовании, однако грубое исследование недопустимо из-за риска выраженной боли. При сомнении применяют эндоанальное ультразвуковое исследование, КТ или МРТ малого таза.
Принципиальное значение имеет тактика лечения: острый парапроктит требует срочного вскрытия и дренирования гнойника, при необходимости — санации внутреннего отверстия свищевого хода. Отсрочка хирургической помощи может привести к распространению инфекции, формированию свища, флегмоны и септических осложнений. Анальная трещина, напротив, обычно лечится поэтапно: нормализацией стула, местными препаратами, расслабляющими внутренний сфинктер, а при хроническом течении — хирургическими методами.
| Состояние | Характер боли | Местные признаки | Дополнительные диагностические признаки | Основной принцип тактики |
|---|---|---|---|---|
| Анальная трещина | Острая жгучая боль во время дефекации и после неё; возможен спазм внутреннего сфинктера | Линейный дефект слизистой, чаще по задней или передней комиссуре; при хроническом течении — сторожевой бугорок | Небольшое алое кровотечение на туалетной бумаге; системная воспалительная реакция обычно отсутствует | Регуляция стула, местная сфинктерорелаксация; при хроническом течении — хирургическое лечение |
| Острый подкожный или подслизистый парапроктит | Постоянная, пульсирующая, быстро нарастающая боль, усиливающаяся при дефекации и движении | Болезненный инфильтрат, гиперемия, отёк, иногда флюктуация в перианальной зоне | Лихорадка, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка; при пальпации определяется локальная болезненность | Неотложное хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса с антибактериальной терапией по показаниям |
| Ишиоректальный или пельвиоректальный абсцесс | Глубокая постоянная боль, иногда с иррадиацией в промежность, ягодицу или малый таз | Наружные признаки могут быть минимальными или отсутствовать; возможно выбухание стенки прямой кишки | Пальцевое исследование резко болезненно; для уточнения распространённости используют КТ или МРТ малого таза | Срочное дренирование из адекватного доступа; выжидательная тактика опасна прогрессированием инфекции |
| Сифилитическое поражение аноректальной зоны | Первичная сифилитическая язва чаще безболезненна; болезненность возможна при вторичной инфекции | Плотное основание язвы, регионарная лимфаденопатия, иногда множественные поражения | Подтверждение серологическими тестами и исследованием материала из очага; отсутствуют типичные признаки абсцесса | Специфическая антибактериальная терапия после лабораторного подтверждения |
| Полип анального канала | Обычно безболезнен; боль возможна при травматизации, воспалении или выпадении образования | Одиночное или множественное образование, выступающее в просвет канала | Выявляется при аноскопии или ректороманоскопии; окончательная верификация — гистологическое исследование | Эндоскопическое или хирургическое удаление с морфологическим анализом |
| Геморроидальная болезнь | Боль обычно умеренная; интенсивный болевой синдром характерен для тромбоза наружного узла или ущемления внутреннего | Увеличенные геморроидальные узлы, тромбированный болезненный узел, кровотечение | Диагноз устанавливают при осмотре и аноскопии; инфильтрат с гнойным отделяемым нехарактерен | Лечение зависит от формы: консервативное, малоинвазивное или хирургическое |
Сочетание сильной постоянной боли с лихорадкой, нарастающей болезненностью и инфильтратом следует расценивать как возможный абсцесс до его исключения. Отсутствие видимых изменений кожи не исключает глубокий парапроктит. Пальцевое и инструментальное исследование выполняют щадяще, а при выраженной боли иногда в условиях обезболивания. При клиническом подозрении на острый парапроктит обращение к колопроктологу и хирургическое лечение не должны откладываться.