2) II
3) I (+)
4) III
Правильным является удаление I ребра. При классической интраплевральной коррегирующей торакопластике после завершения резекции лёгкого сначала резецируют первое ребро, после чего последовательно удаляют необходимое число нижележащих рёбер. Такая последовательность закреплена в традиционной технике вмешательства и обеспечивает полноценную мобилизацию верхнего отдела грудной стенки.
Первое ребро образует жёсткую костную опору области купола плевры. Его сохранение ограничивало бы смещение верхних рёбер и мягких тканей внутрь, поэтому начинать торакопластику со II–IV ребра недостаточно для эффективного уменьшения верхушечного остаточного пространства. После устранения этой опоры грудная стенка получает возможность западать в плевральную полость, приближаясь к оставшейся лёгочной ткани и снижая объём послеоперационной полости.
Объём последующей резекции рёбер определяют индивидуально с учётом размеров и конфигурации остаточной плевральной полости, способности оставшейся части лёгкого расправиться, наличия эмпиемы или бронхоплеврального свища. Основная цель торакопластики состоит в уменьшении объёма гемиторакса и ликвидации стойкого мёртвого пространства , в котором могут сохраняться воздух, экссудат и инфекция. Современные вмешательства предусматривают максимально ограниченную резекцию рёбер и при необходимости дополняются перемещением васкуляризированных мышечных или сальниковых лоскутов.
| Вариант вмешательства | Основной технический принцип | Типичная задача |
|---|---|---|
| Интраплевральная коррегирующая торакопластика | После резекции лёгкого удаляют I ребро, затем необходимое число нижележащих рёбер | Устранение верхушечного или распространённого остаточного плеврального пространства |
| Экстраплевральная торакопластика | Рёбра резецируют без первоначального вскрытия плевральной полости | Постепенное коллабирование ограниченного патологического участка |
| Селективная верхушечная торакопластика | Удаляют ограниченное число верхних рёбер над зоной поражения | Локальная апикальная полость или каверна |
| Расширенная классическая торакопластика | Резецируют значительное число рёбер для выраженного уменьшения гемиторакса | Крупная ригидная остаточная полость, не поддающаяся менее травматичной коррекции |
| Остеопластическая или экстрамышечно-периостальная модификация | Селективно резецируют рёбра с сохранением мышечного покрова и части периостальных структур | Снижение деформации грудной клетки и функциональных последствий |
| Торакомиопластика | Уменьшение костного каркаса сочетают с заполнением полости мышечным или сальниковым лоскутом | Инфицированная полость, эмпиема или бронхоплевральный свищ |
Резекция I ребра требует осторожной поднадкостничной техники из-за близости подключичных сосудов и нижних стволов плечевого сплетения. Эффективность операции оценивают не по числу удалённых рёбер, а по достижению надёжного соприкосновения грудной стенки с тканями, ограничивающими остаточную полость. Перед реконструктивным этапом необходимо обеспечить санацию инфекции и герметизацию бронхиального свища при его наличии. В современных условиях объём вмешательства стремятся минимизировать, сохраняя достаточную стабильность грудной клетки и функцию плечевого пояса.