2) на правом боку
3) на левом боку
4) перочинного ножа
Правильным является положение на спине, обычно в литотомической модификации: с разведёнными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами, установленными на держателях, при расположении ягодиц у края операционного стола. При стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки удаляют прямую кишку, анальный канал и сфинктерный аппарат с формированием постоянной колостомы. Литотомическое положение обеспечивает симметричный доступ к анусу, промежности, ишиоректальным ямкам и мышцам, поднимающим задний проход.
Такое положение удобно для последовательного выполнения циркулярного разреза вокруг ануса и диссекции в краниальном направлении, а также для контроля передней стенки промежности, уретры, влагалища или предстательной железы. Оно позволяет не менять положение больного между этапами операции и сохраняет возможность одновременной работы абдоминальной и промежностной бригад. Положение перочинного ножа может улучшать обзор задних отделов промежности, но чаще используется при экстралеваторной экстирпации или технически сложной диссекции и не является правилом для стандартной операции.
| Клиническая ситуация | Предпочтительное положение | Обоснование |
|---|---|---|
| Стандартная брюшно-промежностная экстирпация | На спине, литотомическое | Обеспечивает наиболее привычный и симметричный доступ к анальному каналу и промежности. |
| Циркулярный перианальный разрез и выделение анального канала | На спине, с разведёнными ногами | Позволяет равномерно визуализировать все квадранты операционного поля и контролировать границы диссекции. |
| Диссекция передней полуокружности промежности | Литотомическое | Упрощает идентификацию и защиту мочеиспускательного канала, влагалища, предстательной железы и тазовой фасции. |
| Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация | Чаще положение перочинного ножа | Улучшает доступ к леваторам и задней поверхности таза, особенно при необходимости расширенного цилиндрического иссечения. |
| Опухоль с преимущественно задним распространением или сложная глубокая промежностная диссекция | Перочинный нож по индивидуальным показаниям | Гравитационное отведение ягодиц и мягких тканей улучшает обзор задних отделов, но требует тщательного позиционирования и контроля давления. |
| Положение на правом или левом боку | Не является стандартным | Ограничивает симметричный доступ к промежности и обычно применяется только при особых анатомических или анестезиологических обстоятельствах. |
| Необходимость сохранения постоянного доступа к дыхательным путям и мониторингу | На спине | Удобно для анестезиологического наблюдения и не требует обязательного переворачивания пациента после абдоминального этапа. |
Таким образом, для стандартной техники определяющим является достаточный круговой доступ к промежности при сохранении контроля передних тазовых структур. Литотомическое положение соответствует этой задаче и поэтому считается типичным для промежностного этапа. Положение перочинного ножа представляет собой специализированную альтернативу, прежде всего при экстралеваторной или технически трудной операции. Конкретная позиция дополнительно зависит от анатомии пациента, объёма резекции и требований анестезиологического обеспечения.