2) наличие скрытых нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки (+)
3) фиброзный полип анального канала
4) спазм сфинктера
Сфинктеротомия, чаще латеральная внутренняя при хронической анальной трещине, направлена на дозированное рассечение части внутреннего анального сфинктера и устранение патологически повышенного давления в анальном канале. При исходно сохранной функции запирательного аппарата это уменьшает ишемию анодермы, облегчает боль и создает условия для заживления трещины. Спазм сфинктера является патогенетически обоснованной целью такой операции, тогда как пектеноз или фиброзный полип требуют оценки анатомического препятствия и могут быть показаниями к другим видам хирургической коррекции.
Скрытые нарушения функции запирательного аппарата означают субклиническую недостаточность сфинктеров, которая еще не проявляется явным недержанием кала, но выявляется при специальном обследовании. После пересечения части внутреннего сфинктера резерв удержания кишечного содержимого уменьшается, поэтому у пациента с уже сниженным базальным давлением или дефектом сфинктерных мышц может возникнуть или усилиться недержание газов и жидкого стула. К факторам риска относятся перенесенные акушерские травмы, операции на анальном канале, возрастное снижение тонуса и ранее существовавшие эпизоды неудержания.
Перед вмешательством оценивают жалобы, функцию удержания по клиническим шкалам, давление покоя и волевое сокращение при аноректальной манометрии, а при подозрении на структурное повреждение выполняют эндоанальное ультразвуковое исследование. Выявление сниженного давления покоя, дефекта внутреннего или наружного сфинктера либо дискоординации мышц требует отказа от сфинктеротомии или выбора сфинктер-сберегающего метода. К таким методам относятся инъекция ботулинического токсина, медикаментозная релаксация сфинктера и, в отдельных случаях, иссечение трещины с пластикой местными тканями.
| Клиническая или функциональная ситуация | Ключевой признак | Тактика и значение для сфинктеротомии |
|---|---|---|
| Гипертонус внутреннего сфинктера | Повышено давление покоя, выраженный спазм, типичная боль | Патогенетическая цель операции; при сохранной континенции вмешательство возможно |
| Скрытая недостаточность сфинктеров | Снижение давления покоя или волевого давления без явных жалоб на недержание | Противопоказание к пересечению сфинктера из-за риска манифестации инконтиненции |
| Дефект внутреннего сфинктера | Локальный разрыв мышечного кольца по данным эндоанального УЗИ | Сфинктеротомию не выполняют; предпочтительны сфинктер-сберегающие методы |
| Повреждение наружного сфинктера | Снижение волевого сокращения, признаки акушерской или операционной травмы | Повышенный риск недержания; необходима коррекция тактики после функциональной оценки |
| Пектеноз | Фиброз и утолщение пектеновой зоны, возможное сужение анального канала | Требует устранения рубцового компонента; не является самостоятельным доказательством необходимости сфинктеротомии |
| Фиброзный полип анального канала | Доброкачественное локальное образование, поддерживающее механическое раздражение | Основной подход — иссечение образования; объем вмешательства определяют по анатомическим и функциональным данным |
| Нормальная функция удержания при хронической трещине | Нет симптомов недержания, сфинктерный аппарат сохранен, гипертонус подтвержден | Сфинктеротомия может быть рассмотрена после неэффективности консервативной терапии |
Таким образом, решение о сфинктеротомии определяется не только наличием боли и спазма, но и функциональным резервом сфинктеров. Даже бессимптомное снижение их эффективности имеет клиническое значение, поскольку операция может перевести компенсированное нарушение в явное недержание. Особенно осторожно вмешательство выполняют у женщин после родовой травмы, пациентов пожилого возраста и лиц с предшествующими операциями на анальном канале. При выявлении функционального дефицита приоритет отдают методам, не приводящим к дополнительному уменьшению сфинктерного давления.