2) определение риска поражения лимфоузлов при помощи номограмм (+)
3) уровень ПСА
4) УЗИ
При раке предстательной железы промежуточного (умеренного) онкологического риска необходимость тазовой лимфаденэктомии определяют по расчетной вероятности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Для этого используют валидированные номограммы Briganti, MSKCC или Partin, в которые одновременно включают уровень ПСА, клиническую стадию, сумму баллов по шкале Глисона/Grade Group ISUP и характеристики биопсийного материала. Такой многофакторный расчет точнее отражает риск, чем любой отдельный клинический или лабораторный показатель.
Номограмма позволяет выбрать пациентов, у которых расширенная тазовая лимфаденэктомия (ePLND) имеет достаточную диагностическую ценность. В большинстве современных рекомендаций вмешательство рассматривают при прогнозируемом риске метастазов в лимфоузлы выше установленного порога, обычно около 5%, хотя конкретная граница зависит от использующейся модели и национальных рекомендаций. Клиническая стадия и уровень ПСА являются важными компонентами расчета, но сами по себе не позволяют надежно исключить микрометастазы.
Трансректальное или трансабдоминальное УЗИ имеет ограниченную чувствительность для выявления поражения лимфатических узлов: нормальный размер узла не исключает наличия опухолевых клеток. Поэтому решение об объеме операции основывают не на визуальной оценке лимфоузлов, а на интегральной вероятности их поражения и соотношении онкологической пользы с риском осложнений лимфаденэктомии.
| Параметр | Роль в оценке риска | Практическое значение |
|---|---|---|
| Номограмма риска поражения лимфоузлов | Объединяет несколько независимых прогностических факторов | Основной инструмент выбора показаний к тазовой лимфаденэктомии |
| ПСА | Отражает опухолевую нагрузку, но может повышаться при доброкачественной гиперплазии и простатите | Используется в составе модели, а не как единственный критерий |
| Grade Group ISUP и сумма Глисона | Характеризуют степень дифференцировки и агрессивность опухоли | Более высокая группа повышает вероятность экстрапростатического распространения и N1 |
| Клиническая стадия cT | Оценивает местную распространенность опухоли по данным осмотра, МРТ и других методов | Важна для прогноза, но не исключает скрытого поражения лимфоузлов при cT1–T2 |
| Объем опухоли в биоптатах | Учитываются число положительных цилиндров и процент опухоли в них | Большая распространенность опухоли увеличивает расчетный риск лимфогенного метастазирования |
| УЗИ органов малого таза | Позволяет оценить анатомию и крупные патологические изменения | Недостаточно чувствительно для выявления микрометастазов в лимфоузлах |
| Расширенная тазовая лимфаденэктомия | Удаляет группы запирательных, наружных и внутренних подвздошных узлов | Повышает точность стадирования, но сопровождается риском лимфоцеле, лимфедемы и тромбозов |
Таким образом, номограмма переводит совокупность клинических и морфологических данных в индивидуальный прогноз поражения лимфатических узлов. Отрицательные результаты визуализации не заменяют этот расчет, поскольку микрометастатическое поражение может протекать без увеличения узлов. При превышении принятого порога риска вопрос о ePLND решают в рамках радикальной простатэктомии с учетом ожидаемой продолжительности жизни и операционных рисков. При низкой расчетной вероятности выполнение лимфаденэктомии может не оправдывать связанную с ней заболеваемость.