2) системная химиотерапия иринотеканом и 5-фторурацилом с последующей операцией
3) химиолучевая терапия с последующей операцией (+)
4) операция с последующей системной химиотерапией иринотеканом и оксалиплатином
При неметастатическом местнораспространённом раке прямой кишки стандартным неоадъювантным подходом является химиолучевая терапия с последующей радикальной операцией, как правило, тотальной мезоректумэктомией. Наиболее типичные показания — cT3–T4 и/или cN+, особенно при опухолях средней и нижней трети кишки, когда существует риск циркулярной резекционной границы, поражения мезоректальной фасции или вовлечения латеральных лимфатических узлов.
Лучевая терапия уменьшает объём первичной опухоли и регионарного поражения, снижает частоту местного рецидива и повышает вероятность выполнения сфинктеросохраняющей операции. Фторпиримидиновый препарат, обычно 5-фторурацил в инфузионном режиме или капецитабин, действует как радиосенсибилизатор: он усиливает повреждение ДНК опухолевых клеток под воздействием ионизирующего излучения. После завершения предоперационного этапа выполняют рестадирование и хирургическое удаление опухоли с соблюдением принципов мезоректумэктомии.
| Клинико-стадионная ситуация | Основной лечебный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| cT1–T2N0, ранняя опухоль | Первичная хирургия; при отдельных небольших образованиях — локальное иссечение | Риск местного распространения невысок, поэтому обязательная неоадъювантная химиолучевая терапия обычно не требуется |
| cT3–T4 и/или cN+, M0 | Неоадъювантная химиолучевая терапия с последующей операцией | Обеспечивает downstaging — уменьшение стадии и объёма опухоли, а также снижение риска местного рецидива |
| Опухоль угрожает циркулярной резекционной границе по данным МРТ | Предоперационная химиолучевая терапия, иногда в составе тотальной неоадъювантной терапии | Позволяет увеличить вероятность R0-резекции и уменьшить риск поражения краёв удалённого препарата |
| Короткий курс лучевой терапии 5×5 Гр | Допустимая альтернативная неоадъювантная стратегия у части пациентов | Сокращает длительность лечения; последующая химиотерапия и сроки операции определяются протоколом и риском заболевания |
| Системная химиотерапия без лучевого компонента | Не является полноценной заменой предоперационной химиолучевой терапии при высоком риске местного рецидива | Воздействует преимущественно на микрометастазы, но хуже контролирует локальную опухоль и мезоректальные лимфатические коллекторы |
| Дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной терапией | Не относится к стандартной схеме для большинства больных местнораспространённым раком прямой кишки | Внутриполостные методики имеют ограниченные показания и не заменяют полноценное лечение таза с системным радиосенсибилизатором |
Выбор тактики основывается на данных МРТ малого таза по протоколу стадирования, эндоскопии с биопсией, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, а также оценке общего состояния пациента. В современных рекомендациях у больных с высоким риском рецидива может применяться тотальная неоадъювантная терапия, включающая системную химиотерапию до операции. Однако принципиальным компонентом локального контроля остаётся предоперационное лучевое воздействие с фторпиримидиновой радиосенсибилизацией и последующей радикальной резекцией.