2) медикаментозное лечение (+)
3) формирование колостомы
4) выполнение пневмодивульсии анального сфинктера
При болезни Крона анальная трещина рассматривается как вторичное воспалительное поражение анодермы, а не только как следствие механической травмы и гипертонуса внутреннего анального сфинктера. Такие дефекты нередко бывают множественными, располагаются вне средней линии, имеют широкое основание и могут сочетаться с проктитом, перианальными язвами, свищами или кожными бахромками. Поэтому основой лечения служит подавление активности болезни Крона и создание условий для заживления тканей.
Медикаментозная тактика включает оптимизацию системной противовоспалительной терапии в соответствии с активностью и фенотипом заболевания, нормализацию консистенции стула, предупреждение натуживания, местный гигиенический уход и обезболивание. При сопутствующем спазме сфинктера могут использоваться местные препараты, снижающие его тонус, например блокаторы кальциевых каналов или нитраты; однако при кроновской трещине особенно важно контролировать основное иммуновоспалительное заболевание. Консервативное лечение позволяет избежать дополнительной травматизации анального канала и во многих случаях обеспечивает заживление дефекта.
Иссечение трещины, неконтролируемое растяжение сфинктера и другие травматичные вмешательства не применяются как стандарт первой линии, поскольку активное воспаление ухудшает регенерацию и повышает риск незаживающей раны, инфекционных осложнений, образования свищей, рубцового стеноза и нарушения удержания кала. Хирургическое лечение допустимо только в тщательно отобранных случаях после неэффективности медикаментозной терапии, преимущественно при стойкой ремиссии болезни и отсутствии активного проктита.
| Критерий | Первичная анальная трещина | Трещина при болезни Крона |
|---|---|---|
| Ведущий механизм | Травма анодермы, гипертонус внутреннего сфинктера и локальная ишемия | Трансмуральное иммуновоспалительное поражение и язвенный дефект анального канала |
| Типичная локализация | Задняя, реже передняя срединная линия | Возможны боковая локализация, несколько дефектов и сочетание с глубокими язвами |
| Сопутствующие признаки | Сторожевой бугорок, гипертрофированная анальная папилла, выраженный сфинктероспазм | Проктит, отёчные кожные бахромки, свищи, абсцессы, стриктуры или другие перианальные проявления |
| Основная лечебная цель | Уменьшение спазма сфинктера и восстановление кровоснабжения анодермы | Достижение контроля болезни Крона и заживление воспалительно изменённых тканей |
| Предпочтительная тактика | Регуляция стула, местные вазодилататоры, при необходимости ботулинический токсин | Терапия основного заболевания, щадящие местные меры, нормализация стула и симптоматическое лечение |
| Отношение к операции | Сфинктеросберегающая операция или сфинктеротомия возможны по строгим показаниям | Вмешательство откладывают до ремиссии и рассматривают только при стойкой рефрактерности |
| Риск травматичных процедур | Основной риск — повреждение сфинктера и недержание | Дополнительно повышены риски незаживления, сепсиса, свищей и рубцового стеноза |
Формирование колостомы не является методом лечения изолированной анальной трещины. Фекальная диверсия может обсуждаться лишь при крайне тяжёлом, рефрактерном перианальном поражении, выраженном проктите или неконтролируемых гнойно-септических осложнениях. Пневмодивульсия также не рекомендуется, поскольку степень повреждения сфинктера при таком растяжении трудно контролировать. Следовательно, выбор медикаментозного лечения основан на воспалительной природе поражения и необходимости максимально сохранить ткани и функцию анального сфинктера.