2) ягодичные области
3) парааортальную область
4) подмышечную область
Рак анального канала, чаще всего представленный плоскоклеточной карциномой, распространяется преимущественно лимфогенным путем. Лимфатический отток от участков ниже зубчатой линии направляется главным образом в поверхностные паховые лимфатические узлы, причем благодаря перекрестным лимфатическим анастомозам возможно поражение узлов с обеих сторон. Поэтому паховые области включают в элективный объем облучения даже при отсутствии клинически выявленных метастазов.
В стандартный объем лучевой терапии входит не только первичная опухоль с отступом на субклиническое распространение, но и регионарные лимфатические коллекторы таза и паха. Конкретный состав полей уточняют по данным МРТ малого таза, ПЭТ/КТ, физикального осмотра и стадии заболевания. Парааортальные и подмышечные лимфатические узлы не относятся к типичным регионарным зонам при первичном раке анального канала, а ягодичные области не являются самостоятельным стандартным лимфатическим бассейном для профилактического облучения.
| Анатомическая зона | Основной лимфоотток или клиническое значение | Роль в планировании лучевой терапии |
|---|---|---|
| Нижняя часть анального канала и перианальная кожа | Преимущественный отток в поверхностные паховые лимфатические узлы | Билатеральные паховые области включают в элективный объем облучения |
| Верхняя часть анального канала | Отток в мезоректальные, верхнеректальные и внутренние подвздошные узлы | Учитывается при формировании тазового лимфатического объема |
| Поверхностные паховые лимфатические узлы | Регионарная зона возможного субклинического и клинического метастазирования | Профилактическое облучение выполняют даже при отсутствии увеличенных узлов |
| Мезоректальные и пресакральные узлы | Типичный тазовый путь лимфогенного распространения | Обычно включаются в тазовой элективный объем |
| Внутренние подвздошные и обтураторные узлы | Регионарные узлы для проксимальных отделов анального канала | Включаются в зависимости от стандартного объема и стадии опухоли |
| Наружные подвздошные узлы | Особенно значимы при вовлечении передних тазовых органов или наличии пораженных узлов | Объем облучения расширяют по анатомической распространенности процесса |
| Парааортальные и подмышечные узлы | Не являются типичными регионарными коллекторами при первичной опухоли | Их поражение расценивают как отдаленное или необычное распространение и не включают рутинно |
Паховые лимфатические узлы являются регионарными для анального канала, поэтому их профилактическое облучение снижает риск изолированного регионарного рецидива. При подтвержденном поражении узлов на них планируют повышенную дозу по сравнению с элективным объемом. Современное планирование обычно выполняют с применением МРТ- и ПЭТ/КТ-навигации, а лучевую терапию сочетают с химиотерапией по показаниям. Точное очерчивание полей позволяет одновременно контролировать опухоль и уменьшать лучевую нагрузку на кожу, кишечник, мочевой пузырь и органы репродуктивной системы.